Cirurgia paraendodôntica de lesão periapical em segundo pré molar superior. Paciente encaminhada por colega especialista após não remissão da fístula depois de sucessivas trocas de medicação intracanal em segundo pré-molar superior direito. Decidiu-se então pela cirurgia paraendodôntica com apicectomia, após a obturação final realizada pela colega. A ressecção apical foi então realizada com ponta de ultrassom.
In: Ricardo Machado: Endodontia. Fundamentos Técnicos e Biológicos. Ed. Gen, 2022:
Introdução
A terapia endodôntica apresenta diversos desafios durante a sua realização, sendo que o principal deles é a complexidade anatômica. A total eliminação dos microrganismos responsáveis pelo desenvolvimento ou pela manutenção de uma lesão periapical é infactível, justamente em razão de eles estarem presentes dentro de um emaranhado sistema de canais radiculares. O tratamento endodôntico visa, portanto, diminuir ao máximo esse contingente microbiano a níveis favoráveis ao reparo.
Bactérias se organizam em biofilmes para potencializar sua resistência antimicrobiana e patogenicidade. A eliminação dessas comunidades ocorre, sobretudo, por meio da ação mecânica dos instrumentos endodônticos. Todavia, estes não são capazes de tocar todas as paredes do canal, sendo, portanto, essencial para a eliminação do biofilme intrarradicular, o uso de substâncias químicas auxiliares capazes de dissolver matéria orgânica, dentre as quais se destaca o hipoclorito de sódio. Outras alternativas para intensificar o controle da infecção endodôntica são o uso de diferentes substâncias como medicação intracanal, a ativação das soluções irrigantes e a terapia fotodinâmica. Ainda assim, a completa erradicação da infecção endodôntica ainda não pôde ser alcançada.
Diante de um insucesso endodôntico primário, três possibilidades de tratamento são normalmente consideradas (em ordem de preferência): o retratamento endodôntico, a cirurgia paraendodôntica e a exodontia, seguida pela instalação de um implante dentário. A cirurgia paraendodôntica representa uma alternativa para casos de insucesso após o retratamento ou para a resolução de erros e acidentes ocorridos anteriormente.
Em várias situações, pacientes e profissionais têm dúvidas sobre a melhor alternativa a ser instituída ao compararem a cirurgia paraendodôntica com a extração seguida pela colocação de um implante. Nesses casos, deve-se avaliar bem o custo-benefício de ambos os procedimentos. Determinados fatores podem contribuir para a tomada dessa decisão, dentre os quais destacam-se a idade e as condições sistêmica e financeira do paciente, a localização e a proximidade do dente com estruturas anatômicas nobres, a quantidade de osso remanescente, o comprimento radicular e a extensão da lesão periapical (quando presente).
Revisões sistemáticas e metanálises apontam para um aumento dos índices de sucesso das cirurgias paraendodônticas quando realizadas sob “à luz da microscopia operatória” e utilizando materiais retro-obturadores, principalmente o agregado trióxido mineral (MTA). Assim, o procedimento é capaz de prolongar a manutenção dos dentes na cavidade oral, postergando a instalação de implantes. Iqbal e Kim, em 2008, observaram que, sempre que possível, os pacientes preferiam manter seus dentes naturais a partir da instituição de diferentes alternativas (tratamento, retratamento e cirurgia paraendodôntica) em vez de substituí-los por implantes.
A seguir, serão apresentados e discutidos conceitos filosóficos e técnicas atualmente utilizadas para a manutenção de dentes naturais na cavidade oral, a partir de diferentes modalidades de cirurgia paraendodôntica.
Indicações para a realização da cirurgia paraendodôntica
Conforme previamente aclarado, a cirurgia paraendodôntica somente deve ser indicada diante do insucesso do retratamento endodôntico ou quando este não pode ser realizado. Contudo, sempre deve-se avaliar o custo/benefício desse procedimento cirúrgico em razão da irreversibilidade de seus atos operatórios. Por exemplo, em dentes com coroa protética bem adaptada e tratamento endodôntico prévio satisfatório, é preciso avaliar se o melhor tratamento seria a remoção da coroa e dos retentores intrarradiculares, seguido do retratamento endodôntico e da confecção de nova coroa protética, ou se seria a realização de uma cirurgia paraendodôntica.
Assim, as principais indicações para a realização da cirurgia paraendodôntica são:
•Falhas em tratamentos prévios
•Complicações anatômicas
•Iatrogenias
•Traumatismos
•Persistência de infecção
•Insucessos após retratamentos endodônticos aparentemente bem realizados
•Dificuldade no acesso ao sistema de canais radiculares
•Coroas bem adaptadas com tratamentos endodônticos prévios aparentemente bem realizados
•Opção do paciente.
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