Tomografia na endodontia. 2a. parte. Aula Online no canal Carlos Ferrari Endodontia no youtube. Tomografia Interpretação.
Nesta aula discutiremos os diferentes aspectos relacionados à interpretação de exames de tomografia cone beam na endodontia.
n: Ferrari, CH. Radiologia na Endodontia. In: Machado, Ricardo. Endodontia: Princípios Biológicos e Técnicos. Disponível em: Grupo GEN, Grupo GEN, 2022
Interpretação
As limitações do exame radiográfico impõem dificuldades quanto à sua interpretação nas diferentes fases do tratamento ou retratamento endodôntico. A mais importante delas é sua natureza bidimensional, que exige do cirurgião-dentista atenção redobrada, sobretudo nos dentes posterossuperiores.
Inicialmente é preciso atentar para a qualidade das imagens. Jamais se deve interpretar radiografias com falhas ou com baixa qualidade (analógicas ou convencionais).
As radiografias digitais facilitaram o processo de interpretação, devido à maior qualidade e ao maior tamanho, além da possibilidade de manipulação gráfica. Para a interpretação de um exame convencional, recomenda-se fortemente a utilização de uma lupa e de um negatoscópio de luz de LED.
Outro aspecto importante, já citado, consiste na execução e no estudo (interpretação) de mais de uma radiografia realizadas com diferentes angulações do mesmo dente ou região. Parafraseando Mattaldi, em 1979, “a interpretação de casos com base em uma única imagem, é confundir o exame de uma radiografia com um exame radiográfico”.
Finalmente, o profissional deve interpretar uma radiografia na presença do paciente. Os dados do histórico e do exame clínico devem ser associados à interpretação radiográfica. Novamente citando Mattaldi, “a condição ou patologia que se está pesquisando encontra-se no paciente e não na radiografia”.
Sobreposição de imagens em Endodontia
Algumas estruturas anatômicas apresentam imagens radiográficas radiolúcidas que, conforme sua posição, podem ser confundidas com rarefações ósseas periapicais de origem endodôntica. Variações na angulação do feixe de raios X (técnica de Clark), aliadas às informações prévias obtidas por meio da anamnese e do exame clínico, são fundamentais para o diagnóstico diferencial.
Na maxila, as estruturas capazes de produzir tal efeito são o canal e o forame palatino, que podem ter sua imagem sobreposta aos ápices dos incisivos centrais superiores, principalmente em radiografias com incidência distorradial. Outra estrutura anatômica frequentemente confundida com lesões periapicais em pré-molares e, principalmente molares superiores, é o seio maxilar (Figura 6.20). Sua heterogeneidade anatômica e morfológica pode produzir imagens semelhantes a lesões periapicais capazes de confundir até mesmo clínicos experientes. Também na maxila, o ligamento periodontal contíguo às raízes dos molares pode simular a presença de fraturas radiculares e canais adicionais.
Na mandíbula, as estruturas anatômicas que mais causam dúvidas na interpretação de exames radiográficos realizados por meio de diferentes técnicas são o canal mandibular – que se sobrepõe aos ápices das raízes dos molares – e o forame mentoniano – que pode mimetizar uma lesão periapical em pré-molares.
Anatomia endodôntica
O exame radiográfico fornece informações sobre a anatomia e a morfologia dental, e o estado dos tecidos periodontais e perirradiculares. Tais informações são determinantes para a instituição de corretos diagnósticos e planos de tratamento.
O esmalte e a dentina apresentam um aspecto radiográfico distinto devido à quantidade de compostos minerais em sua constituição (90 e 70%, respectivamente). O cemento, por sua vez, dificilmente pode ser identificado, exceto quando produzido de maneira anormal (hipercementose).
O ligamento periodontal, não pode ser observado radiograficamente. O que se enxerga é o espaço radiolúcido entre ele e a cortical óssea alveolar, que, por ser mais compacta que aquele, produz uma linha radiopaca característica, denominada lâmina dura.
A imagem radiolúcida normalmente localizada no centro da raiz, denominada canal radicular radiográfico, é, na verdade, o espaço existente no interior da dentina, preenchido pela polpa que ocupa a cavidade pulpar – câmara e canal(is) radicular(es) principal(is). Contudo, o sistema de canais radiculares, composto por canais laterais, ramificações e deltas apicais, não é visualizado radiograficamente. Em algumas situações, canais laterais de maior calibre podem ser identificados, sobretudo, quando preenchidos com cimento obturador.
O forame apical raramente localiza-se no ápice radicular, sendo encontrado com maior frequência em uma posição ligeiramente mais cervical e lateral. Ademais, não pode ser identificado a partir do exame radiográfico e, portanto, a determinação do limite apical de instrumentação (e obturação) é muito mais acurada por meio do uso de localizadores foraminais eletrônicos (para maiores detalhes, recomenda-se a leitura do Capítulo 12, Determinação do Comprimento de Trabalho de Modelagem ou Limite Apical de Instrumentação – Odontometria).
Diante de dentes com características radiográficas anormais, pode-se cogitar alguns fatores causais. A impossibilidade de identificação de um canal radicular em um dente anterior, por exemplo, normalmente indica a mineralização ou calcificação pós-traumática do tecido pulpar.
Áreas radiopacas no canal radicular indicam a presença de tecido mineralizado. Quando o canal “desaparece” e “reaparece”, normalmente há uma porção desse tecido “dividindo-o”. Na região apical, o desaparecimento do canal é um forte indicativo de que a localização do forame não coincide com a do ápice anatômico ou sinaliza a presença de um delta apical.
