Cirugía endodóntica de lesión periapical en segundo premolar superior. Paciente remitido por un colega especialista tras la no remisión de la fístula tras sucesivos cambios de medicación intracanal en segundo premolar superior derecho. Se decidió entonces la cirugía paraendodóncica con apicectomía, tras la obturación definitiva realizada por el colega. La resección apical se realizó entonces con una punta de ultrasonido.
En: Ricardo Machado: Endodoncia. Fundamentos Técnicos e Biológicos. Ed. Gen, 2022:
Introducción
La terapia endodóntica presenta varios desafíos durante su realización, siendo el principal la complejidad anatómica. La eliminación total de los microorganismos responsables del desarrollo o mantenimiento de una lesión periapical es impracticable, precisamente por estar presentes dentro de un enmarañado sistema de conductos radiculares. El tratamiento endodóntico pretende, por tanto, reducir al máximo este contingente microbiano hasta niveles favorables a la reparación.
Las bacterias se organizan en biopelículas para potenciar su resistencia a los antimicrobianos y su patogenicidad. La eliminación de estas comunidades se produce principalmente a través de la acción mecánica de los instrumentos endodónticos. Sin embargo, éstas no son capaces de tocar todas las paredes del conducto, por lo que el uso de sustancias químicas auxiliares capaces de disolver la materia orgánica, entre las que destaca el hipoclorito sódico, es esencial para la eliminación del biofilm intrarradicular. Otras alternativas para intensificar el control de la infección endodóntica son el uso de diferentes sustancias como medicación intracanal, la activación de soluciones irrigantes y la terapia fotodinámica. Aun así, todavía no se puede lograr la erradicación completa de la infección endodóntica.
Ante un fracaso endodóntico primario, se suelen barajar tres posibilidades de tratamiento (por orden de preferencia): retratamiento endodóntico, cirugía paraendodóntica y tratamiento exodoncia, seguido de la colocación de un implante dental. La cirugía paraendodóntica representa una alternativa para los casos de fracaso tras el retratamiento o para la resolución de errores y accidentes ocurridos con anterioridad.
En varias situaciones, pacientes y profesionales tienen dudas sobre la mejor alternativa a instituir cuando se compara la cirugía endodóntica con la extracción seguida de la colocación de un implante. En estos casos, debe evaluarse bien la relación coste-beneficio de ambos procedimientos. Ciertos factores pueden contribuir a esta decisión, entre los que destacamos la edad del paciente, sus condiciones sistémicas y económicas, la localización y proximidad del diente con estructuras anatómicas importantes, la cantidad de hueso remanente, la longitud de la raíz y la extensión de la lesión periapical (si existe).
Revisiones sistemáticas y metaanálisis apuntan a un aumento de las tasas de éxito de las cirugías endodónticas cuando se realizan bajo la "luz de la microscopía operatoria" y utilizando materiales retroobturadores, principalmente agregado de trióxido mineral (MTA). Así, el procedimiento es capaz de prolongar el mantenimiento de los dientes en la cavidad oral, posponiendo la instalación de implantes. Iqbal y Kim, en 2008, observaron que, siempre que era posible, los pacientes preferían mantener sus dientes naturales utilizando diferentes alternativas (tratamiento, retratamiento y cirugía paraendodóntica) en lugar de sustituirlos por implantes.
A continuación se presentarán y discutirán conceptos filosóficos y técnicas utilizadas actualmente para el mantenimiento de los dientes naturales en la cavidad bucal, a partir de diferentes modalidades de cirugía endodóntica.
Indicaciones de la cirugía paraendodóntica
Como aclaramos anteriormente, la cirugía paraendodóntica sólo debe ser indicada cuando el retratamiento endodóntico fracasa o cuando no puede ser realizado. Sin embargo, siempre se debe evaluar el costo/beneficio de este procedimiento quirúrgico debido a la irreversibilidad de sus actos operatorios. Por ejemplo, en dientes con corona protésica bien adaptada y tratamiento endodóntico previo satisfactorio, es necesario evaluar si el mejor tratamiento sería la retirada de la corona y de los retenedores intrarradiculares, seguida de retratamiento endodóntico y confección de una nueva corona protésica, o una cirugía paraendodóntica.
Así, las principales indicaciones para realizar una cirugía paraendodóntica son:
-Fracasos en tratamientos anteriores
-Complicaciones anatómicas
-Iatrogenia
-Trauma
-Persistencia de la infección
-Fracasos tras un retratamiento endodóntico aparentemente bien realizado.
-Dificultad para acceder al sistema de conductos radiculares.
-Coronas bien adaptadas con tratamiento endodóntico previo aparentemente bien hecho.
-Elección del paciente.
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