Caso de diagnóstico difícil pela presença de duas imagens radiolúcidas de diferentes origens na região radicular.
Paciente compareceu à clínica queixando-se de saída de pus pela gengiva na região anterior superior. Relatou tratamento endodôntico há 5 anos. No exame clínico, presença de fístula na região apical do dente 21. No exame radiográfico, observa-se imagem radiolúcida na região anterior radicular do referido dente. O exame tomográfico revelou duas imagens radiolúcidas distintas. Na região anterior, aparentemente oriunda de processo inflamatório de origem infecciosa, e na posterior, ligada ao canal nasopalatino, aparentemente óstio do canal de grande dimensão.
Foi realizado o tratamento endodôntico com medicação com hidróxido de cálcio por 20 dias e o paciente retornou com remissão dos sintomas e então foi realizada obturação. O paciente foi orientado para a proservação em relação às duas imagens.
Caso conduzido pela aluna Letícia Turíbio, de especialização em endodontia da APCD Bragança Pta..
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https://www.youtube.com/watch?v=QMLd1CcjsO0&t=1130s
Avaliação morfológica do canal nasopalatino e suas variações analisadas por meio de imagens tomográficas de
feixe cônico
Fernando Mathias Teixeira Velho; Danielle Freire; Rodrigo Montezano; Nádia Assein Arus; Heraldo Luis Dias da Silveira; Mariana
Boessio Vizzotto; Heloisa Emilia Dias da Silveira – UFRGS
Introdução: A necessidade da identificação anatômica do canal nasopalatino e suas variações tem crescido devido ao aumento dasindicações de colocação de implantes dentários, que geram expectativas estéticas mais elevadas lastreadas no sucesso da técnicacirúrgica. As imagens multiplanares da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) são consideradas padrão-ouro nadetecção de variações morfológicas in vivo. Objetivo: Investigar as variações anatômicas encontradas no canal nasopalatino, pormeio de exames de TCFC, relacionando com gênero, quantidade de canais e presença de foraminas de Stenson. Metodologia: Foirealizado um estudo observacional transversal, onde 3 avaliadores calibrados analisaram 1026 exames de TCFC investigando amorfologia do canal nasopalatino e suas variações. Por meio do teste chi-quadrado (χ2) foi avaliada a correlação entre as variáveisgênero, quantidade de canais e foraminas de Stenson (significância de 0,5%). Resultados: Após serem aplicados os critérios deexclusão, seguiram sendo avaliados 965 exames, destes 540 eram do gênero feminino e 425 do gênero masculino, com uma médiade idade de 49,98 anos (DP= ±15,88). A análise descritiva da variável quantidade de canais mostrou que 71% dos pacientesapresentavam um único canal (45% em homens e 55% em mulheres). Já a variável número de foraminas de Stenson mostrou que61% dos pacientes apresentavam uma única foramina (46% em homens e 54% em mulheres). O teste do chi-quadrado (χ2) nãomostrou diferença significativa entre homens e mulheres para quantidade de canais e presença de foraminas de Stenson (p=0,261 e 0,438, respectivamente).
Conclusão: Os resultados encontrados no estudo demonstram não haver diferença entre os gêneros com relação ao número de ocorrência do canal nasopalatino e foramina de Stenson. Unitermos: Maxila; Tomografia computadorizada por raios X; Variação anatômica
Trecho do capítulo: Radiologia Aplicada à Endodontia. Ferrari et al., in Machado R. Endodontia. Bases Biológicase técnicas. Ed. Gen, 2002.
Sobreposição de imagens em Endodontia
Algumas estruturas anatômicas apresentam imagens radiográficas radiolúcidas que, conforme sua posição, podem ser confundidas com rarefações ósseas periapicais de origem endodôntica. Variações na angulação do feixe de raios X (técnica de Clark), aliadas às informações prévias obtidas por meio da anamnese e do exame clínico, são fundamentais para o diagnóstico diferencial.
Na maxila, as estruturas capazes de produzir tal efeito são o canal e o forame palatino, que podem ter sua imagem sobreposta aos ápices dos incisivos centrais superiores, principalmente em radiografias com incidência distorradial. Outra estrutura anatômica frequentemente confundida com lesões periapicais em pré-molares e, principalmente molares superiores, é o seio maxilar (Figura 6.20). Sua heterogeneidade anatômica e morfológica pode produzir imagens semelhantes a lesões periapicais capazes de confundir até mesmo clínicos experientes. Também na maxila, o ligamento periodontal contíguo às raízes dos molares pode simular a presença de fraturas radiculares e canais adicionais (Figura 6.21).
Na mandíbula, as estruturas anatômicas que mais causam dúvidas na interpretação de exames radiográficos realizados por meio de diferentes técnicas são o canal mandibular – que se sobrepõe aos ápices das raízes dos molares – e o forame mentoniano – que pode mimetizar uma lesão periapical em pré-molares (Figura 6.22).
Patologias não endodônticas com manifestações radiográficas periapicais
Patologias ou alterações periapicais não causadas por comprometimentos pulpoperirradiculares podem apresentar imagens frequentemente confundidas como tais. Um exame completo do paciente, considerando inicialmente sua queixa inicial, o histórico do caso e os resultados de um minucioso exame clínico, podem, na maioria das vezes, fornecer dados que permitam um correto diagnóstico. A ausência de sinais ou sintomas e respostas normais aos testes de vitalidade, percussão e palpação em todos os dentes adjacentes à lesão já podem constituir um substancial indicativo de sua origem não endodôntica.
A interpretação radiográfica deve ser realizada com atenção e rigor, seguindo critérios específicos e objetivos, dentre os quais destacam-se: número de lesões, localização, radiolucidez, características das bordas, estruturas internas e efeitos sobre estruturas e dentes adjacentes.31 Tais quesitos, quando analisados em ordem, facilitam a determinação de hipóteses diagnósticas.
As patologias e as alterações de origem não endodôntica mais comumente diagnosticadas de maneira equivocada como tal são descritas a seguir, de acordo com sua radiolucidez.
Radiopacas
•Osteosclerose idiopática: imagem única, normalmente presente na região periapical dos dentes posteroinferiores, com radiopacidade variável, bordas irregulares e ausência de cortical (Figura 6.26). Não tem etiologia conhecida, nem requer tratamento, sendo frequentemente confundida com a osteíte condensante, causada por um processo inflamatório crônico de origem endodôntica
•Tórus mandibular: formações ósseas externas localizadas na superfície lingual mandibular conseguem produzir no exame periapical imagens radiopacas com número variável e formato arredondado, frequentemente sobrepondo-se à região periapical dos dentes inferiores (Figura 6.27). O exame clínico pode confirmar a suspeita ao se observar tais formações por meio da inspeção intraoral.
Mistas
•Displasias cemento ósseas: lesões idiopáticas nas quais há substituição do tecido ósseo por tecido fibroso. Apresentam imagem mista, sendo mais radiolúcidas na primeira fase, tornando-se mistas e em seguida radiopacas após a maturação. São mais comuns em pacientes negras, do gênero feminino e em idade adulta, autolimitantes e frequentemente diagnosticadas por meio de radiografias de rotina. Contudo, por localizarem-se na região periapical, sua presença é comumente associada à realização de tratamentos endodônticos desnecessários. As displasias cemento-ósseas subdividem-se em displasia cemento-óssea periapical, mais localizada em apenas uma região (frequentemente nos dentes anteroinferiores), e displasia cemento-óssea florida, com múltiplas imagens espalhadas pela arcada (Figura 6.28)
•Outras patologias com imagens radiográficas mistas que podem mimetizar lesões de origem endodôntica são os odontomas e o cementoblastoma benigno.
Radiolúcidas
•Cistos: diversos cistos de origem não endodôntica são capazes de produzir imagens semelhantes às oriundas a partir de comprometimentos pulpo-perirradiculares, como: o cisto periodontal lateral (normalmente localizado na região de pré-molares inferiores); o cisto dentígero (mais frequente em molares inferiores) (Figura 6.29), o ceratocisto (comum em mandíbula) (Figura 6.30), o cisto ósseo traumático e o cisto nasopalatino (frequente em dentes anterossuperiores)
•Outras patologias capazes de mimetizar lesões perirradiculares são: o tumor odontogênico adenomatoide (mais comum entre incisivos laterais e caninos superiores), a lesão de células gigantes, os fibromas e lipomas intraósseos, o ameloblastoma e os tumores malignos. Uma alteração anatômica que produz uma imagem radiolúcida na região do ângulo mandibular, mas que raramente pode aparecer na região periapical, é o defeito ósseo de Stafne.
