Perforación de furca con sellado de MTA.
Paciente, asintomática, remitida por un colega que refirió haber notado hemorragia típica de perforación en la región de furcación al intentar cirugía de acceso en el diente 16. El diagnóstico fue de pulpa y periápice normales, con tratamiento indicado para exposición pulpar durante la remoción de caries. Radiográficamente se observó la imagen de conductos radiculares atresados. Tras finalizar la cirugía de acceso, se comprobó que la perforación se localizaba en la furcación, sobre la entrada del canal del VD, prácticamente inexistente radiográficamente, lo que imposibilitaba su localización y tratamiento. Se trataron los demás conductos y se selló la perforación con MTA y la cámara pulpar.
Se utilizó una grapa de plástico para permitir una mejor observación de la región de la furcación.
Se alertó al paciente de la necesidad de proservación clínica y radiográfica.
En: Machado, Ricardo. Endodoncia: Principios biológicos y técnicos. Disponible en: GEN Group, GEN Group, 2022:
Accidentes y complicaciones durante la apertura o acceso coronario
La apertura, o acceso coronario, es la primera fase del tratamiento endodóntico y se caracteriza por un conjunto de procedimientos que permiten el acceso a la cavidad pulpar para la localización y preparación de las entradas y tercios iniciales de los conductos radiculares. Su principal objetivo es permitir el libre acceso de los instrumentos endodónticos al tercio apical o a la región de la primera curvatura.
Los accidentes más frecuentemente observados durante el acceso endodóntico son las perforaciones coronales.
Perforación coronal
Comunicación accidental entre la cámara pulpar y el entorno oral y/o los tejidos perirradiculares.
Causas principales
Inobservancia del grado de inclinación del diente y/o instauración de una dirección de trepanación inadecuada, utilización de fresas de un diámetro incompatible con el volumen coronario, inexperiencia y/o falta de habilidad del operador.
Medidas preventivas
La prevención de las perforaciones coronarias se basa, sobre todo, en la instauración de una correcta planificación basada en un cuidadoso examen clínico-radiográfico y en el conocimiento de la anatomía y morfología dental.
En caso de duda, deben tomarse radiografías con diferentes angulaciones horizontales. Para casos aún más críticos, la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) proporciona una visualización tridimensional de los dientes sin superposición de estructuras anatómicas y una mayor riqueza de detalles.
Tras acceder a la cámara pulpar con una fresa esférica, se recomienda el uso de fresas con punta inactiva, como Endo-Z, 3082 y 3083, para determinar la forma del contorno. La preparación de la entrada de los conductos debe realizarse con una fresa ancha o con instrumentos específicos (abridores de orificios, formadores de orificios, etc.).
Para los dientes con cámara pulpar y/o conductos atróficos, la abertura coronaria puede ampliarse para obtener una mejor luminosidad y visualización. En estos casos, se recomienda encarecidamente el uso de una lupa o microscopio quirúrgico asociado a insertos ultrasónicos y/o fresas de tallo largo, así como la aplicación de colorantes para diferenciar los tipos de dentina, con el objetivo de realizar abrasiones más seguras. Con la "Endodoncia Guiada" se ha conseguido un fácil acceso a los conductos calcificados. Para más detalles, recomendamos leer el Capítulo 35, Endodoncia guiada por CAD/CAM - Endoguide 3D.
Diagnóstico
Las perforaciones coronales pueden identificarse mediante signos característicos, como dolor al contacto con la zona (incluso con el paciente anestesiado), sangrado, sensación de quemazón o mal sabor referidos por el paciente durante y/o después de la irrigación con hipoclorito sódico, así como lecturas inestables o aparentemente incorrectas proporcionadas por el localizador foraminal electrónico.
En presencia de una perforación coronal subgingival intraósea, cuando no hay contaminación, el sellado/relleno debe ser inmediato. Inicialmente, la zona se limpia química y mecánicamente con una concentración baja de hipoclorito sódico (0,5%) y curetas o puntas ultrasónicas, respectivamente. Tras el secado con conos de papel absorbente, se aplica el material de sellado y se compacta con espátulas de resina y/o pisones compatibles con el tamaño de la perforación.
Se han utilizado varios materiales para sellar las perforaciones coronales subgingivales intraóseas, como la amalgama de plata, los cementos a base de óxido de zinc y eugenol, las pastas de hidróxido de calcio, el cemento de ionómero de vidrio, la resina compuesta y el SuperEBA, todos ellos con importantes limitaciones clínicas. El agregado de trióxido mineral (MTA), desarrollado en la década de 1990, y otros materiales biocerámicos más recientes han mejorado sustancialmente el pronóstico de los dientes afectados por perforaciones coronales intraóseas y subgingivales radiculares (véase más adelante). Esto se debe principalmente a sus características favorables, como la biocompatibilidad, la capacidad de sellado, la insolubilidad de los fluidos tisulares y la estabilidad dimensional a largo plazo. Los más recientes -Biodentine, MTA Repair HP, Bio-C Repair, NeoMTA y EndoSequence Root Repair Material- también presentan ventajas como un tiempo de fraguado más corto y un manejo más sencillo en comparación con el MTA.
