Tomografía en endodoncia. 2ª parte. Clase Online en el canal Endodoncia de Carlos Ferrari en youtube. Interpretación tomográfica.
En esta clase discutiremos los diferentes aspectos relacionados con la interpretación de los exámenes de tomografía de haz cónico en endodoncia.
n: Ferrari, CH. Radiología en Endodoncia. En: Machado, Ricardo. Endodoncia: Principios biológicos y técnicos. Disponible en: GEN Group, GEN Group, 2022
Interpretación
Las limitaciones del examen radiográfico imponen dificultades en cuanto a su interpretación en las diferentes fases del tratamiento o retratamiento endodóntico. El más importante de ellos es su bidimensionalidad, que exige al cirujano dentista una atención especial, sobre todo en los dientes posterosuperiores.
En primer lugar, hay que prestar atención a la calidad de las imágenes. Nunca se deben interpretar radiografías defectuosas o de baja calidad (analógicas o convencionales).
Las radiografías digitales han facilitado el proceso de interpretación, debido a su mayor calidad y tamaño, además de la posibilidad de manipulación gráfica. Para la interpretación de un examen convencional, se recomienda encarecidamente el uso de una lupa y un negatoscopio de luz LED.
Otro aspecto importante, ya mencionado, consiste en la realización y estudio (interpretación) de más de una radiografía tomada con diferentes angulaciones del mismo diente o región. Parafraseando a Mattaldi, en 1979, "la interpretación de casos basada en una sola imagen es confundir el examen de una radiografía con un examen radiográfico".
Por último, el profesional debe interpretar una radiografía en presencia del paciente. Los datos de la anamnesis y la exploración clínica deben asociarse a la interpretación radiográfica. Citando de nuevo a Mattaldi, "la afección o patología que se investiga se encuentra en el paciente y no en la radiografía".
Superposición de imágenes en Endodoncia
Algunas estructuras anatómicas presentan imágenes radiográficas radiolúcidas que, dependiendo de su posición, pueden confundirse con rarefacción ósea periapical de origen endodóntico. Las variaciones en la angulación del haz de rayos X (técnica de Clark), junto con la información previa obtenida mediante la anamnesis y la exploración clínica, son fundamentales para el diagnóstico diferencial.
En el maxilar, las estructuras capaces de producir tal efecto son el canal palatino y el foramen, que pueden tener su imagen superpuesta a los ápices de los incisivos centrales superiores, especialmente en radiografías con incidencia distrorradial. Otra estructura anatómica frecuentemente confundida con lesiones periapicales en premolares y especialmente en molares maxilares es el seno maxilar (Figura 6.20). Su heterogeneidad anatómica y morfológica puede producir imágenes similares a las lesiones periapicales capaces de confundir incluso a clínicos experimentados. También en el maxilar, el ligamento periodontal adyacente a las raíces molares puede simular la presencia de fracturas radiculares y conductos adicionales.
En la mandíbula, las estructuras anatómicas que más dudas suscitan en la interpretación de los exámenes radiográficos realizados por diferentes técnicas son el conducto mandibular -que se superpone a los ápices radiculares molares- y el foramen mentoniano -que puede simular una lesión periapical en premolares-.
Anatomía endodóntica
El examen radiográfico proporciona información sobre la anatomía y morfología dental, y el estado de los tejidos periodontales y perirradiculares. Esta información es crucial para establecer diagnósticos y planes de tratamiento correctos.
El esmalte y la dentina presentan un aspecto radiográfico diferenciado debido a la cantidad de compuestos minerales en su constitución (90 y 70%, respectivamente). El cemento, por su parte, apenas puede identificarse, salvo cuando se produce de forma anormal (hipercementosis).
El ligamento periodontal no puede observarse radiográficamente. Lo que se aprecia es el espacio radiotransparente entre éste y el hueso cortical alveolar, el cual, al ser más compacto que el hueso cortical, produce una línea radiopaca característica, denominada lámina dura.
La imagen radiotransparente situada normalmente en el centro de la raíz, denominada conducto radicular radiográfico, es en realidad el espacio interior de la dentina, rellenado por la pulpa que ocupa la cavidad pulpar - cámara y conducto(s) radicular(es) principal(es). Sin embargo, el sistema de conductos radiculares, compuesto por conductos laterales, ramas apicales y deltas, no se visualiza radiográficamente. En algunas situaciones, se pueden identificar conductos laterales más grandes, especialmente cuando se rellenan con cemento de obturación radicular.
El foramen apical raramente se encuentra en el ápice radicular, siendo más frecuente encontrarlo en una posición ligeramente más cervical y lateral. Además, no puede identificarse a partir del examen radiográfico y, por lo tanto, la determinación del límite apical de instrumentación (y obturación) es mucho más precisa mediante el uso de localizadores foraminales electrónicos (para más detalles, recomendamos la lectura del capítulo 12, Determinación de la longitud de trabajo de modelado o límite apical de instrumentación - Odontometría).
Ante dientes con características radiográficas anormales, se pueden considerar algunos factores causales. La imposibilidad de identificar un conducto radicular en un diente anterior, por ejemplo, suele indicar mineralización o calcificación postraumática del tejido pulpar.
Las zonas radiopacas del conducto radicular indican la presencia de tejido mineralizado. Cuando el canal "desaparece" y "reaparece", suele haber una porción de este tejido que lo "divide". En la región apical, la desaparición del canal es un fuerte indicio de que la localización del foramen no coincide con el ápice anatómico o señala la presencia de un delta apical.
