Tomografía en endodoncia. 1ª parte. Clase Online en el canal Endodoncia de Carlos Ferrari en youtube.
En: Carlos Ferrari et al. Cap. Radiología en Endodoncia. Ricardo Machado. Endodoncia. Princípios Técnicosose Biológicos. Ed. Gen, 2022:
Tomografía Computarizada en Endodoncia
A pesar de la aplicabilidad del examen radiográfico en las diferentes fases del tratamiento o retratamiento endodóntico (convencional y quirúrgico), sus limitaciones deben ser consideradas. La aparición de la tomografía computarizada ha proporcionado importantes avances a diferentes especialidades odontológicas, debido principalmente a la tridimensionalidad de las imágenes obtenidas. Sin embargo, el elevado coste, el difícil acceso y la baja resolución de las imágenes seguían representando un impedimento para su uso en la rutina clínica.
El desarrollo de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) proporcionó una mayor accesibilidad al examen gracias a la reducción de los costes practicados anteriormente, menores dosis de radiación e imágenes de mayor calidad. En Endodoncia, su uso se popularizó con la aparición de dispositivos con una resolución aún más precisa e imágenes con mayor detalle y claridad. Por lo tanto, se tiende a utilizar la CBCT en todos los casos, desde el diagnóstico hasta la proservación.
La CBCT presenta numerosas ventajas, como la visualización tridimensional, la ausencia de superposiciones, la posibilidad de observación en múltiples planos y la fidelidad dimensional, además de facilitar la comunicación entre el profesional y el paciente y entre profesionales.
Sin embargo, el examen presenta desventajas relevantes, como el coste, aún relativamente elevado en comparación con el examen radiográfico, y la producción de artefactos de imagen (interferencias causadas por la presencia de metal). Estas desventajas tienden a disminuir con el tiempo, con la popularización de los exámenes y el desarrollo de nuevas tecnologías y programas informáticos.
Conceptos generales
Vóxel y FOV
La unidad más pequeña de una imagen tridimensional, y por tanto utilizada en tomografía, se denomina vóxel, que tiene tres dimensiones y forma cúbica. Cuanto más pequeño sea el vóxel de una imagen, mejor será la definición. Por lo tanto, para la Endodoncia, lo ideal es que las imágenes estén formadas por las unidades de voxel más pequeñas. El FOV (campo de visión) se refiere al tamaño del área que se expondrá y formará parte del examen. Para Endodoncia, el FOV puede ser de unos 4 × 4 cm, para abarcar el diente a estudiar y la región adyacente.
Adquisición de imágenes
En la CBCT se dispone de un haz de rayos X en formato cónico que, al girar alrededor del paciente, produce una serie de imágenes que serán agrupadas por el software, dando lugar posteriormente a una imagen tridimensional de la zona estudiada. Después, esta imagen se procesa para constituir las secciones y reconstrucciones. Las imágenes obtenidas se clasifican en hipodensas, isodensas e hiperdensas, según su densidad, de forma similar a las imágenes radiolúcidas, neutras y radiopacas utilizadas en las radiografías.
Cortes y reconstrucciones
Tras la adquisición de la imagen para obtener una única imagen tridimensional, se puede investigar la zona/diente en diferentes planos, utilizando filtros y otros recursos gráficos. Los cortes básicos son sagital, coronal y axial, siendo este último el más relevante para el diagnóstico endodóntico. Además, los cortes transversales pueden realizarse en cualquier plano y dirección.
Mediante un software de tratamiento de imágenes, también es posible realizar una reconstrucción panorámica, que puede tener el grosor y el área de captura de la imagen personalizados. Una reconstrucción panorámica completa (arcadas superior e inferior) es similar a una radiografía panorámica normal, pero sin superposiciones.
Otra reconstrucción importante es la 3D, en la que se produce un modelo tridimensional de la zona captada, con numerosas posibilidades de tratamiento, coloración, cambio de densidad y corte. Además, se pueden imprimir modelos en 3D para el diagnóstico y la planificación quirúrgica.
En resumen, las imágenes tomográficas más utilizadas en Endodoncia son las proporcionadas a partir de cortes axiales y transversales, además de las reconstrucciones 3D.
Aplicaciones de la tomografía computerizada de haz cónico en endodoncia
La CBCT puede utilizarse en todas las fases del tratamiento o retratamiento endodóntico, desde el diagnóstico hasta la proservación. Un TAC es capaz de proporcionar mucha más información que una radiografía periapical. Por ello, se justifica que en un 30 a 60% de los casos haya un cambio de diagnóstico o planificación cuando un profesional evalúa una radiografía periapical y una CBCT del mismo diente o zona.
La CBCT es útil para el análisis tridimensional de la morfología dental, revelando con mucha mayor precisión las dimensiones de la cámara pulpar, la cantidad y las características de los conductos radiculares. En los retratamientos, es de suma importancia en la detección de conductos no tratados, desviaciones, perforaciones, etc.
La CBCT también puede utilizarse para detectar grietas o fracturas radiculares. Sin embargo, la línea que confirma esta hipótesis no siempre se observa, lo que hace necesaria una prospección clínica y/o quirúrgica. En estos casos, un obstáculo importante para el diagnóstico reside en la aparición de artefactos de imagen, que producen líneas hipodensas e hiperdensas, observadas con mayor frecuencia en dientes con retenedores intrarradiculares metálicos
En casos de reabsorción radicular, la CBCT constituye un medio mucho más eficaz que el examen radiográfico para su diagnóstico. Además, sólo un examen tridimensional puede identificar la aparición de comunicaciones entre una reabsorción y el conducto radicular y entre éste y los tejidos periodontales (reabsorción externa e interna, respectivamente).
La CBCT es más precisa en la identificación de imágenes hipodensas en comparación con la radiografía42. Por lo tanto, es un examen más fiable en la detección de lesiones periapicales en estadios tempranos, en el establecimiento del diagnóstico diferencial entre lesiones de origen endodóntico y no endodóntico, en la planificación quirúrgica y en el seguimiento. La CBCT revela imágenes en la región periapical antes, en estadios aún no observables en las radiografías periapicales y con mayor posibilidad de detección. En los casos de imágenes de mayor tamaño, no existe consenso en la literatura sobre si la CBCT puede ser un método fiable para diferenciar entre quistes y granulomas periapicales.
Cuando las imágenes hipodensas se localizan en dientes posterosuperiores, la CBCT puede ser fundamental en el diagnóstico diferencial de la sinusitis odontogénica al revelar la comunicación de las lesiones con el seno maxilar, la disrupción cortical y el engrosamiento de la mucosa adyacente.36 Esta afección es frecuente y mal diagnosticada tanto por odontólogos como por médicos.
La CBCT también puede utilizarse para analizar la proximidad de los ápices radiculares a estructuras anatómicas importantes, como el seno maxilar y el conducto mandibular. Además, permite la observación previa de fenestraciones apicales, que también pueden ser útiles para el diagnóstico del dolor postoperatorio a largo plazo sin causa aparente.
En los traumatismos dentales, la CBCT es útil para revelar fracturas de la corona y/o la raíz y del hueso, así como para identificar espacios vacíos dentro del alvéolo. El examen tomográfico ha demostrado ser significativamente más eficaz que las radiografías panorámicas en la identificación de fracturas óseas y alveolares y que las radiografías periapicales digitales en la detección de fracturas radiculares horizontales, incluso con diferentes angulaciones.
En casos de dientes con cámara pulpar y conducto radicular atrófico por mineralización -una situación común en dientes anteriores traumatizados-, la CBCT, combinada con la tecnología de prototipado, puede utilizarse mediante guías fabricadas en impresoras 3D, para guiar el acceso de una fresa quirúrgica a la región periapical. Este tratamiento se denomina acceso endodóntico guiado. Para más detalles, recomendamos la lectura del capítulo Endodoncia guiada por CAD/CAM (Endoguide 3D).
La TC también puede utilizarse para el diagnóstico de cuerpos extraños, instrumentos fracturados, perforaciones, sobreburación y sobreextensión.
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