Retención intrarradicular. Extracción de perno de fibra en paciente con absceso agudo.

La paciente acudió a la clínica quejándose de dolor e hinchazón en la región inferior izquierda. En el examen clínico, tumefacción en la región gingival apical de los dientes inferiores izquierdos y presencia de un retenedor. En el examen radiográfico, presencia de retenedor de fibra y tratamiento endodóntico insatisfactorio en el diente 34, así como presencia de imagen radiolúcida periapical difusa en dicho diente.

A continuación, procedimos a desgastar el retenedor desde su centro con una punta de diamante hasta la gutapercha y, después, a retirarlo con una fresa Gates y limas redondas.

Caso realizado por la alumna Bruna Regiani, del curso de especialización en endodoncia de la APCD Bragança Paulista.

Machado, Ricardo. Endodoncia: Principios biológicos y técnicos. Disponible en: GEN Group, GEN Group, 2022:

Retirada de retenedores o pernos intrarradiculares
Los retenedores o pernos intrarradiculares están normalmente indicados para la rehabilitación de dientes afectados por una pérdida significativa de la estructura coronaria. Su uso debe ir precedido de un tratamiento endodóntico, aunque inexplicablemente se observa lo contrario. No se justifica la cementación de retenedores intrarradiculares en conductos no tratados endodónticamente.

Después de la cementación de un perno intracanal, el retratamiento endodóntico sólo puede realizarse retirándolo. Las dificultades para realizar este procedimiento dependen principalmente de las características del retenedor.

Los retenedores intrarradiculares se clasifican en colados y prefabricados. Los primeros se fabrican a partir de una aleación metálica colada y, también debido a este proceso, suelen presentar una buena adaptación a las paredes del conducto radicular. Los pernos intrarradiculares prefabricados, en cambio, pueden ser metálicos o no metálicos. Los metálicos son de acero inoxidable o titanio y, según su forma geométrica, se clasifican en cilíndricos o cónicos. En cuanto a su acabado superficial, se dividen en lisos, moleteados y roscados. Los pasadores no metálicos son de fibra de carbono, resina epoxi, cerámica (dióxido de circonio y óxido de itrio) o fibras de vidrio embebidas en una matriz de resina con carga.

Los retenedores intrarradiculares pueden extraerse mediante tracción, desgaste, vibración ultrasónica o una combinación de estas técnicas, según su tipo. El grado de dificultad del procedimiento depende principalmente de sus características morfológicas, de su adaptación a las paredes del conducto y del proceso de cementación. Los pernos cortos, cónicos y lisos se extraen más fácilmente que los largos, cilíndricos y dentados.

Retenedores intrarradiculares de metal fusionado
El uso de métodos de tracción para la extracción de pernos de metal fusionado debe evaluarse muy bien, ya que la aplicación de fuerzas de tracción excéntricas puede provocar fisuras y fracturas radiculares. Estos retenedores también pueden usarse, preferiblemente con fresas esféricas de diamante o carburo en alta rotación, a pesar del riesgo eminente de fragilización y perforación radicular. Incluso con el uso del microscopio quirúrgico, la visualización del campo de trabajo se ve dificultada por el tamaño de la pluma y la longitud de las fresas.

La vibración ultrasónica es el método más seguro y eficaz para retirar los retenedores metálicos intradiculares colados. La energía transmitida favorece la degradación del cemento y el desplazamiento del perno. Se ha recomendado el uso simultáneo de dos dispositivos ultrasónicos para aumentar la intensidad de la vibración y reducir el tiempo clínico necesario para el procedimiento.

Independientemente de la técnica, la extracción de retenedores intrarradiculares debe planificarse y ejecutarse adecuadamente para evitar errores y accidentes. Abbott, en 2002,44 extrajo pernos de 1600 dientes y sólo se observó una fractura radicular. Garrido et al., (2009) 45 evaluaron el impacto del diámetro y la longitud del núcleo y el movimiento aplicado al inserto ultrasónico en la facilidad de extracción de los retenedores intrarradiculares. Los resultados del estudio demostraron que cuando el diámetro del núcleo era similar al de la porción intracanal, la facilidad de extracción era apreciablemente mayor que cuando los núcleos eran más calibres que el perno en el 47% de los especímenes. Cuando el diámetro y la altura de los machos eran menores que los del perno, la fuerza necesaria para retirar la pieza protésica se reducía hasta en un 70%.

Los pernos cementados con fosfato de cinc se despegan más fácilmente en comparación con los fijados con cementos resinosos, que atenúan las vibraciones y absorben la energía ultrasónica.46,47 La vibración ultrasónica de los pernos fijados con ionómero de vidrio y cementos de fosfato de cinc debe enfriarse, ya que facilita el desplazamiento. En el caso de los cementos resinosos, la ausencia de enfriamiento interfiere con la adhesión y favorece el despegamiento. Sin embargo, el aumento de temperatura puede dañar el periodonto. El ultrasonido puede utilizarse durante 1 minuto a máxima potencia bajo refrigeración, periodo descrito en estudios anteriores como eficaz para reducir la fuerza de tracción necesaria para retirar el retenedor y evitar el calentamiento excesivo de la superficie radicular.

La posición de la punta del inserto también puede influir en el tiempo y la fuerza necesarios para desalojar el retenedor. La vibración ultrasónica, cuando se aplica con la punta colocada en la región cervical del núcleo, favorece la extracción. Además, cuando se aplica alternativamente en todas las superficies, es más eficaz que cuando se aplica en una sola superficie, ya que la vibración alterna reduce la fricción entre la punta ultrasónica y el metal, minimizando la liberación de calor sin perder eficacia.

Para la remoción de los retenedores intrarradiculares se pueden utilizar varios insertos ultrasónicos, dependiendo de la marca del equipo utilizado por el profesional. Los más utilizados son:

-Insertos con puntas romas y calibradas desarrollados específicamente para retirar retenedores, utilizados a plena potencia (90 a 100%).

-Insertos periodontales con puntas más finas, utilizados a potencia media (50 a 80%).

-Instrumentos endodónticos con puntas más estrechas y finas, diamantadas o lisas, de diversos tamaños y calibres, utilizados a baja potencia (10 a 40%) para favorecer la fragmentación del cemento.

Tras el desgaste del núcleo, se aplica vibración ultrasónica en sus diferentes caras utilizando un inserto de punta roma. En algunos casos se pueden utilizar puntas periodontales por sus menores dimensiones. La vibración ultrasónica debe aplicarse en la porción más cervical del muñón y con refrigeración para evitar el sobrecalentamiento del perno y de la superficie radicular, que puede dañar el periodonto.

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