Mujer, 40 años, buscó atención en la clínica con indicación de tratamiento de lesión periapical en el diente 11 por observación de imagen periapical radiolúcida circunscrita. En el examen clínico, aspecto normal de la corona en relación al color y diente 21, además de respuesta positiva y normal a la prueba térmica, percusión y palpación. El examen radiográfico periapical reveló que con el cambio de la angulación horizontal del haz de rayos X, la imagen "desaparecía" del periapice, lo que llevó a la conclusión de que se trataba de una imagen superpuesta del foramen incisivo.

Muchas imágenes periapicales confunden al cirujano dentista y pueden hacer que se interprete como una lesión periapical de origen endodóntico. Siempre debe prestarse la máxima atención a un examen clínico y radiográfico minucioso, siguiendo todos los pasos para llegar al diagnóstico. Las múltiples incidencias radiográficas y la aplicación de la técnica de Clark son fundamentales en casos como éste.

               Caso realizado por los alumnos Karlon Costa y Robson Ribeiro, de la clase VII de especialización en endodoncia del HPG Brasília.

https://ferrariendodontia.com.br/livro-endodontia-ricardo/

https://www.youtube.com/watch?v=QMLd1CcjsO0&t=1130s

Extracto del capítulo: Radiología aplicada a la endodoncia. Ferrari et al, en Machado R. Endodoncia. Bases Biológicase técnicas. Ed. Gen, 2002.

Superposición de imágenes en Endodoncia
Algunas estructuras anatómicas presentan imágenes radiográficas radiolúcidas que, dependiendo de su posición, pueden confundirse con rarefacción ósea periapical de origen endodóntico. Las variaciones en la angulación del haz de rayos X (técnica de Clark), junto con la información previa obtenida mediante la anamnesis y la exploración clínica, son fundamentales para el diagnóstico diferencial.

En el maxilar, las estructuras capaces de producir tal efecto son el canal palatino y el foramen, que pueden tener su imagen superpuesta a los ápices de los incisivos centrales superiores, especialmente en radiografías con incidencia distrorradial. Otra estructura anatómica frecuentemente confundida con lesiones periapicales en premolares y especialmente en molares maxilares es el seno maxilar (Figura 6.20). Su heterogeneidad anatómica y morfológica puede producir imágenes similares a las lesiones periapicales capaces de confundir incluso a clínicos experimentados. También en el maxilar, el ligamento periodontal adyacente a las raíces molares puede simular la presencia de fracturas radiculares y conductos adicionales (Figura 6.21).

En la mandíbula, las estructuras anatómicas que más dudas suscitan en la interpretación de los exámenes radiográficos realizados por diferentes técnicas son el conducto mandibular -que se superpone a los ápices radiculares molares- y el foramen mentoniano -que puede simular una lesión periapical en premolares- (Figura 6.22).

Patologías no endodónticas con manifestaciones radiográficas periapicales

Patologías o alteraciones periapicales no causadas por afectación pulpoperirradicular pueden presentar imágenes frecuentemente confundidas como tales. Un examen minucioso del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la queja inicial, los antecedentes del caso y los resultados de una exploración clínica exhaustiva pueden, en la mayoría de los casos, proporcionar datos que permitan un diagnóstico correcto. La ausencia de signos o síntomas y las respuestas normales a las pruebas de vitalidad, percusión y palpación en todos los dientes adyacentes a la lesión pueden constituir ya una indicación sustancial de su origen no endodóntico.

La interpretación radiográfica debe realizarse de forma cuidadosa y rigurosa, siguiendo criterios específicos y objetivos, entre los que destacan: número de lesiones, localización, radiolucidez, características de los bordes, estructuras internas y afectación de estructuras y dientes adyacentes.31 Tales cuestiones, analizadas en orden, facilitan la determinación de hipótesis diagnósticas.

A continuación se describen las patologías y alteraciones de origen no endodóntico más frecuentemente diagnosticadas erróneamente como tales, según su radiolucencia.

Radiopaco

-Osteosclerosis idiopática: imagen única, generalmente presente en la región periapical de los dientes posteroinferiores, con radiopacidad variable, bordes irregulares y ausencia de hueso cortical (Figura 6.26). No tiene etiología conocida, ni requiere tratamiento, siendo frecuentemente confundida con la osteítis condensante, causada por un proceso inflamatorio crónico de origen endodóntico

-Torus mandibular: las formaciones óseas externas localizadas en la superficie lingual mandibular pueden producir imágenes radiopacas en el examen periapical con número variable y forma redondeada, solapándose a menudo con la región periapical de los dientes inferiores (Figura 6.27). El examen clínico puede confirmar la sospecha observando dichas formaciones mediante inspección intraoral.

Mixto

Displasias cementoso-óseas: lesiones idiopáticas en las que el tejido óseo es sustituido por tejido fibroso. Presentan una imagen mixta, siendo más radiolúcidos en la primera fase, volviéndose mixtos y luego radiopacos tras la maduración. Son más frecuentes en pacientes de raza negra, sexo femenino y edad adulta, autolimitadas y frecuentemente diagnosticadas mediante radiografías rutinarias. Sin embargo, como se localizan en la región periapical, su presencia suele asociarse a tratamientos endodónticos innecesarios. Las displasias cemento-óseas se subdividen en displasia cemento-ósea periapical, más localizada en una sola región (a menudo en los dientes anteroinferiores), y displasia cemento-ósea florida, con múltiples imágenes repartidas por toda la arcada (Figura 6.28)

-Otras patologías con imágenes radiográficas mixtas que pueden simular lesiones de origen endodóntico son los odontomas y el cementoblastoma benigno.

Radiolúcidos
-Quistes: varios quistes de origen no endodóntico son capaces de producir imágenes similares a las originadas por afectación pulpo-perirradicular, como: quiste periodontal lateral (generalmente localizado en la región de los premolares inferiores); quiste dentígero (más frecuente en molares inferiores) (Figura 6.29), el queratoquiste (frecuente en la mandíbula) (Figura 6.30), el quiste óseo traumático y el quiste nasopalatino (frecuente en los dientes anteriores maxilares).

-Otras patologías capaces de imitar lesiones perirradiculares son: tumor odontogénico adenomatoide (más frecuente en incisivos laterales y caninos maxilares), lesión de células gigantes, fibromas y lipomas intraóseos, ameloblastoma y tumores malignos. Una alteración anatómica que produce una imagen radiolúcida en la región del ángulo mandibular, pero que raramente puede aparecer en la región periapical, es el defecto óseo de Stafne.