女性，40岁，通过观察根尖周病变的影像，发现11号牙根尖周病变的治疗指征，到诊所就诊。在临床检查中，除了对热试验、叩诊和触诊的积极和正常反应外，牙冠的颜色和牙齿21的方面也很正常。根尖周放射检查发现，随着X射线束水平角度的改变，图像从根尖周 "消失 "了，从而得出结论，这是一个门齿孔的重叠图像。

许多根尖周图像使牙科医生感到困惑，可能导致它被解释为牙髓病的根尖周病变。应始终注意仔细的临床和放射检查，遵循所有的步骤来达成诊断。在这样的情况下，多张放射线照片和应用克拉克的技术是最基本的。

               案例由巴西利亚公立医院牙髓病专业七班的学生Karlon Costa和Robson Ribeiro进行。

https://ferrariendodontia.com.br/livro-endodontia-ricardo/

https://www.youtube.com/watch?v=QMLd1CcjsO0&t=1130s

本章摘录：放射学应用于牙髓病学。Ferrari等人，在Machado R. Endodontia中。Bases Biológicase técnicas.Ed. Gen, 2002.

牙髓病学中的重叠图像
一些解剖结构呈现放射状图像，根据其位置，可能会与牙髓病源的根尖周骨质疏松相混淆。X光束角度的变化（克拉克技术），加上以前通过病史和临床检查获得的信息，是鉴别诊断的基础。

在上颌骨中，能够产生这种效果的结构是腭管和孔，它们的影像可能会叠加在上中切牙的尖部，特别是在放射线照片的不对称入射中。另一个经常与前臼齿特别是上颌臼齿根尖周病变混淆的解剖结构是上颌窦（图6.20）。其解剖学和形态学上的异质性可能产生类似于根尖周病变的图像，甚至能够使有经验的临床医生感到困惑。同样在上颌骨，与磨牙根相邻的牙周韧带可以模拟存在牙根断裂和附加管（图6.21）。

在下颌骨中，在不同技术进行的放射检查中最容易引起怀疑的解剖结构是下颌管--它与磨牙根尖重叠--和心肌孔--它可能模拟前磨牙的根尖周病变（图6.22）。

具有根尖放射学表现的非牙髓病症

不是由牙髓根部受累引起的根尖周病变或改变可能会出现经常被混淆的图像。对病人进行彻底的检查，首先考虑最初的主诉、病例史和彻底的临床检查结果，在大多数情况下，可以提供数据，从而做出正确的诊断。在病变附近的所有牙齿上没有体征或症状，对活力测试、叩击和触诊的反应正常，就已经构成了其非牙髓病源的实质性迹象。

放射学检查的解释应该仔细和严格地进行，遵循具体和客观的标准，其中最突出的是：病变的数量、位置、放射线透明性、边界特征、内部结构和对邻近结构和牙齿的影响31。

以下是最常被误诊为非牙髓病的病变和改变，根据其放射线的情况来描述。

不透光

-特发性骨硬化：单一影像，通常出现在后牙根尖周区，放射线不稳定，边界不规则，没有皮质骨（图6.26）。它没有已知的病因，也不需要治疗，经常与由牙髓源性慢性炎症过程引起的冷凝性骨炎相混淆。

-下颌环：位于下颌舌面的外骨形成，在根尖周检查时可产生不透光的图像，数量不等，形状为圆形，常与下牙根尖周重叠（图6.27）。临床检查可以通过口内检查观察这类形态来证实怀疑。

混合型

海绵骨发育不良：特发性病变，其中骨组织被纤维组织取代。它们呈现出混合的图像，在第一阶段更多是放射状的，成熟后变得混合，然后不透明。它们在黑人、女性和成年患者中更常见，具有自限性，并经常通过常规放射线照片进行诊断。然而，由于它们位于根尖周区，其存在通常与不必要的牙髓治疗有关。牙髓骨质增生又分为根尖周的牙髓骨质增生，更多的是在一个区域的局部（通常在前牙），和花状的牙髓骨质增生，有多个图像遍布整个牙弓（图6.28）。

-其他具有混合放射影像的病变，可能会模仿牙髓病的病变，如牙周瘤和良性水泥母细胞瘤。

放射性
-囊肿：几种非牙髓性的囊肿能够产生类似于源于牙髓-牙周受累的图像，如：侧牙周囊肿（通常位于下前磨牙区域）；牙龈囊肿（在下磨牙更常见）（图6）。29），角质囊肿（常见于下颌骨）（图6.30），创伤性骨囊肿和鼻腭骨囊肿（经常出现在上颌前牙）。

-其他能够模仿牙周病变的病变有：腺瘤性牙源性肿瘤（在侧切牙和上颌犬齿中最常见）、巨细胞病变、骨内纤维瘤和脂肪瘤、骨髓母细胞瘤和恶性肿瘤。Stafne骨缺损是一种在下颌角区域产生放射状影像的解剖学改变，但很少出现在根尖周区，它是Stafne骨缺损。