故意扩大椎间孔：一个重要的回顾。与Ricardo Machado博士（SC）和Frederico Martinho（美国马里兰大学）教授合作，在《牙髓病实践》杂志（英国）上发表论文。
工作翻译。
摘要
牙髓病学文献经常表明，要获得充分的清洁和卫生过程是很困难的，特别是在根管的最后几毫米。此外，在某些情况下，牙髓感染被发现在根尖收缩的限制之外，即在根尖孔或其之外（根外生物膜）。有意扩大根尖孔的目的是将这些区域的微生物数量减少到对修复有利的水平。因此，本文的目的是在文献的基础上进行批判性分析，评估这种手术的优点、缺点以及局部和全身的风险。经过文献回顾，可以得出结论，没有科学证据支持在人类中进行椎间孔扩大术。此外，未来进行这种手术的研究的方法设计应该更加谨慎，因为本文查阅的文献重申，这种手术具有局部和全身的风险。
Key words:apical foramen; foraminal enlargement; endodontic treatment.
简介
由于技术和科学的发展，牙髓病学是在其模式上经历了最多变化的口腔医学专业之一。然而，"清洗和塑形"(1)这一二元法仍然是该专业的支柱之一，特别是在根管系统受到污染的情况下。
由于解剖学上的复杂性，文献已经证明，沿着历史，主要是在根尖的三分之一处，很难获得充分的清洁和卫生过程（2）。此外，在某些情况下，牙髓感染被发现在根尖收缩的限制之外，即在根尖孔或其之外（根外生物膜）（3-5）。在这些情况下，有意对根尖孔进行器械治疗，目的是将这些区域的微生物数量减少到有利于修复的水平（6，7）。以前的研究显示，由于器械的机械作用和冲洗液的化学作用，在有意扩大椎间孔时有令人鼓舞的结果（8-12）。
因此，本文的目的是进行文献回顾，批判性地分析故意扩大椎间孔的可能好处和风险，考虑到可能的局部和全身反响。
地方影响
解剖学方面的考虑
不可否认的是，在有牙髓坏死和牙周病变的牙齿上，整个根管的路径都被污染了（5，13-16）。由于这个原因，文献中有一种常识，即通过使用口径较细的器械轻触其壁，椎间孔的通畅性能够清除根尖孔，促进该区域的微生物紊乱（17，18）。
椎间孔扩大术则是通过不同的技术和器械进行的。这包括机械地扩大根尖孔，目的是通过切除被污染的牙本质和骨水泥来达到净化的目的（6，19）。在有牙髓活力的牙齿中，以前的研究表明，由于氢氧化钙与牙周组织更紧密的接触，有利于组织的修复(20)，并且在牙缝扩大后刺激了防御细胞(7)。
然而，要进行安全的椎间孔扩大术，就必须确定根尖孔的形状和直径，这在临床上是不可能的（21，22））。在大多数牙科群体中，由于根尖孔的形状是椭圆形的，传统的根管治疗器械无法实现这一目标（23-26）。因此，不能实现充分的清洁（21，26，27）。
此外，一系列的临床研究表明，由于根尖三分之一处的解剖结构不规则和该区域的收缩程度，仪器骨折的频率很高（28，29）。仍然考虑到，主要在后牙，根尖孔位于根尖的侧面（30），根尖孔的扩大可能会导致更高的骨折发生率。
椎间孔扩大的另一个限制因素是椎间孔不可能通畅。这是因为存在突然的弯曲，两个或更多的主根尖孔，根尖三角洲或完整或不完整的峡部（31）。
考虑到上述情况，尽管从微生物学的角度来看，椎间孔扩大术是一个合理的想法，但它不能总是被执行。此外，在具有强大样本和适当的纳入和排除标准的对照临床研究中（32-35），没有关于所采用的临床方案中故意扩大椎间孔的报告。然而，即使在放射学上可见的坏死和/或牙周病变的情况下，成功率也超过85%(32-34)。
次氯酸钠、氢氧化钙和钝化材料的泄漏
次氯酸钠是世界上最被接受和使用的灌溉物质（36-39）。然而，当它外渗到牙周组织、上颌窦或注射到牙龈粘膜时，具有高度的危害性(40-43) 这种事故最常见的后果是严重的疼痛，患处立即发炎，水肿扩展到面部、嘴唇和眶下区，根管出血，皮肤和粘膜瘀斑的间质出血，继发感染和麻痹(44) 。
牙髓病学中使用的另一种药物是氢氧化钙，有关于其外渗造成不良后果的报道。Fava在1993年和Marais & Van der Vyver在1996年报告了氢氧化钙外渗到上颌窦引起急性疼痛和异物反应的病例（45，46）。 Johannessen等人在2003年报告了一例氢氧化钙外渗到下颌骨管并伴有急性疼痛和麻木的病例（47）。神经病变（48）、严重的牙周炎症和需要拔除所涉及的牙齿（49）以及牙周病变的持续存在也与氢氧化钙的挤出有关（50）。
钝化材料（主要是固体材料）在其外渗后也会引起一系列的并发症（51-55） ，如：异物类型的关节周围损害的发生率，由于炎症反应的加剧而引起的发作和术后疼痛（51-62）。所有超出根尖孔的挤压物对根尖周围组织都有或多或少的刺激性。没有科学证据证明有任何好处可以证明故意外渗灌洗剂、糊剂和胶合剂的合理性(63-67)
考虑这样的假设是合法的：根尖孔扩大得越多，根管内使用的任何物质外渗的机会就越大(44)。 然而，有必要进行更多的研究来证明这一假说。
系统性反响
正在服用或最近服用过双磷酸盐的患者
双磷酸盐是用于治疗骨病和预防肿瘤转移的药物(68)。它的长期使用与进行牙科手术后的颌骨坏死有直接关系(68-71)。由于它们是现今广泛使用的药物，牙科医生必须了解一些能够影响治疗预后的可能影响因素。
具体到牙髓病学，应考虑一些重要的护理，如：。
- 必须使用氯己定等消毒物质，以减少口腔内的细菌数量(72)，并减少治疗期间软组织可能受到的创伤而导致的菌血症风险(68)。
- 由于血管受损，构成了骨坏死的更大风险，并考虑到双膦酸盐发挥抗血管生成作用，应避免使用含有血管收缩剂的麻醉剂（68，73，74）。
- 应特别注意，以尽可能减少对牙龈组织的数据（68，75）。
- 应优先考虑具有较低的过饱和和过度伸展风险的封堵技术（34，68，76）。
根据Katz在2005年和Edwards等人在2008年的研究（70，71），对于正在使用或最近使用过这些药物的患者，主要的预防措施之一是建立一个接近根尖收缩的工作长度，以减少治疗期间和之后的碎片挤压和炎症反应的加剧。此外，应避免椎间孔通畅本身（68）。这可以大大增加菌血症的机会（68，77）。这种说法是基于这样一个事实，即双磷酸盐直接干扰了骨重塑的过程和抑制了炎症过程的化学介质（70，71）。
考虑到正在或最近服用双磷酸盐的患者需要进行牙髓干预，对我们来说，故意扩大根尖孔的做法显然是完全禁忌的。
患有凝血功能障碍或服用抗凝血剂的患者
在健康病人中，止血与4个主要因素有关：血管壁、血小板、凝血系统和纤维蛋白溶解系统。血管收缩是第一步，然后是血小板的粘附和聚集以及纤维蛋白的沉积。然后在生理性抗凝剂的引导下进行凝结过程。纤维蛋白溶解的激活是由纤维蛋白和纤维蛋白形成部位的组织型纤溶酶原激活剂引发的，这一过程由生理性抑制剂如2-抗浆蛋白、富组蛋白和纤溶酶原激活剂抑制剂调节（78，79）。
在患有凝血功能障碍或服用抗凝血剂的病人中，这一过程完全被改变，即使在小的刺激下也会导致过度出血。因此，这些患者可能会因为卫生时牙龈出血而忽视了自己的口腔健康，因此，可能会出现更大的牙周病和龋齿风险。有鉴于此，牙科医生应了解血液疾病或使用抗凝血剂对病人治疗的影响（80-82）。
特别是在牙髓病方面，对于有凝血功能障碍或正在使用抗凝血剂的病人，只要有可能，这应该是拔牙的首选。但是，清洁和卫生的过程必须限制在根管的范围内（83）。因此，椎管内器械治疗似乎是完全禁忌的。
菌血症的高风险患者
已经有报道说，由于牙齿感染，出现了一些全身性的并发症。其中最常见的是细菌性心内膜炎、心肌梗塞、脑脓肿和骨、前庭和血液感染（84-90））。
在进行牙髓治疗时，清洁和塑形过程有可能将细菌插入血液和淋巴系统（89，91-93）。在对有牙髓坏死的牙齿进行牙髓治疗期间和之后收集的血样显示，在根管系统和被评估的病人的血液中都存在相同的细菌（77，94-96）因此，存在于根管中的微生物可以到达并定居在远离其起源地的地方（93）。
在清洗和消毒根管系统的过程中，碎屑的挤出经常被证明，与所使用的系统和技术无关（97-100）。
具体来说，Tinaz等人在2005年进行了一项研究，以比较在手动和迂回器械操作过程中碎片的挤出情况，这些牙齿的收缩和根尖孔被有意地扩张（101）。52颗牙齿按照器械技术（手动使用K型器械和旋转使用Profile .04 Taper系列29系统）分为两组，每组26个标本。这些人又被分为两个亚组，在这两个亚组中，通过第15号和第30号器械的作用，故意将根尖孔扩大，超过根尖孔两毫米。使用的冲洗液是2.6%的次氯酸钠。关于碎片挤压，在统计学上没有发现手动和环形器械的比较有显著差异。然而，在这两种技术中，当收缩和根尖孔被故意扩张时，都有更多的碎片被挤出的趋势。
因此，考虑到微生物系统性传播的风险较高，对于有菌血症高风险的患者，应避免将器械限制在根尖孔之外（15,77,85,91,102）。
结语
要获得充分的清洁和卫生过程，主要是在根管的最后几毫米，其困难已被不断证明（2，85，103-105）。因此，建议采用更大的器械幅度，以使根管治疗器械（106，107）和冲洗液（108-110）以及根管内药物（12）的作用更加有效。
此外，在某些情况下，牙髓感染被发现在根尖收缩的限制之外，即在根尖孔或其之外（根外生物膜）（3-5）。在这些情况下，有意对根尖孔进行器械治疗，目的是将这些区域的微生物数量减少到有利于修复的水平（6，7）。
然而，最大的事实是，到目前为止，只有在动物身上进行的研究，比较了故意在根尖孔植入器械和常规器械限制（接近根尖收缩）的成功率（6，20）。即使考虑到在这些研究中发现的积极结果，也没有办法推断这种程序会在人类身上产生同样积极的生物反应。根据循证牙科的戒律，在对人类进行任何干预之前，必须尊重和遵循一些标准。首先，应进行实验室研究，以建立一个可信的假设，在体内进行测试。接下来，应在动物体内进行研究，以观察物质、药物或手术干预的可能毒性或有害潜力。最后，需要进行受控的纵向临床研究，以观察获得的结果是否证明了之前考虑的假设的优点或缺点（111-114）。
具体到故意扩大椎间孔的问题，没有科学证据支持其实现。到目前为止，还没有一项随机的临床研究对根管治疗或退治的成功率进行纵向随访，在根管治疗或退治的过程中，器械的顶端界限被确定在根尖孔或超过根尖孔。另一方面，在对照的临床研究中也发现了相当高的成功率，这些研究具有强大的样本量和充分的纳入和排除标准，在这些研究中仪器的顶端界限被确定为接近顶端收缩（5，33，34）。
显然，考虑到科学的动态，必须对有意扩大根尖孔对牙髓治疗成功的影响进行评估。然而，这些研究的方法设计应该更加谨慎，因为本文参考的文献重申，这种手术给病人带来了局部和全身的风险。
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