Cirugía endodóntica, seguimiento de casos. Hay casos en los que debemos analizar las alternativas de tratamiento teniendo en cuenta varios factores.
Este paciente fue remitido por un colega tras intentar acceder al conducto radicular calcificado del diente 42. El paciente presentaba absceso periapical agudo e imagen radiográfica radiolúcida periapical. Tras el examen clínico, se consideró desaconsejable el uso de una guía de acceso debido al tamaño del diente, que era muy pequeño y delicado, y a que la corona ya estaba desgastada.
El tratamiento elegido fue entonces el sellado del espacio coronario con MTA y la cirugía paraendodóntica y la retropreparación y obturación también con MTA.
En el postoperatorio, además de la ausencia clínica de signos y síntomas y la normalidad de los tejidos, la radiografía muestra la reparación tisular en curso. El paciente fue orientado para una nueva proservación en 1 año.
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La terapia endodóntica presenta varios retos durante su realización, siendo el principal la complejidad anatómica. La eliminación total de los microorganismos responsables del desarrollo o mantenimiento de una lesión periapical es imposible, precisamente porque están presentes dentro del enmarañado sistema de conductos radiculares. El tratamiento endodóntico pretende, por tanto, reducir al máximo este contingente microbiano hasta niveles favorables a la reparación.
Las bacterias se organizan en biopelículas para potenciar su resistencia a los antimicrobianos y su patogenicidad. La eliminación de estas comunidades se produce principalmente a través de la acción mecánica de los instrumentos endodónticos. Sin embargo, éstas no son capaces de tocar todas las paredes del conducto, por lo que el uso de sustancias químicas auxiliares capaces de disolver la materia orgánica, entre las que destaca el hipoclorito sódico, es esencial para la eliminación del biofilm intrarradicular. Otras alternativas para intensificar el control de la infección endodóntica son el uso de diferentes sustancias como medicación intracanal, la activación de soluciones irrigantes y la terapia fotodinámica. Aun así, todavía no se puede lograr la erradicación completa de la infección endodóntica.
Ante un fracaso endodóntico primario, se suelen barajar tres posibilidades de tratamiento (por orden de preferencia): retratamiento endodóntico, cirugía paraendodóntica y tratamiento exodoncia, seguido de la colocación de un implante dental. La cirugía paraendodóntica representa una alternativa para los casos de fracaso tras el retratamiento o para la resolución de errores y accidentes ocurridos con anterioridad.
En varias situaciones, pacientes y profesionales tienen dudas sobre la mejor alternativa a instituir cuando se compara la cirugía endodóntica con la extracción seguida de la colocación de un implante. En estos casos, debe evaluarse bien la relación coste-beneficio de ambos procedimientos. Ciertos factores pueden contribuir a esta decisión, entre los que destacamos la edad del paciente, sus condiciones sistémicas y económicas, la localización y proximidad del diente con estructuras anatómicas importantes, la cantidad de hueso remanente, la longitud de la raíz y la extensión de la lesión periapical (si existe).
Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis apuntan a un aumento de las tasas de éxito de las cirugías endodónticas cuando se realizan bajo la "luz de la microscopía operatoria" y utilizando materiales retroobturadores, principalmente agregado de trióxido mineral (MTA). Así, el procedimiento es capaz de prolongar el mantenimiento de los dientes en la cavidad oral, posponiendo la instalación del implante. Iqbal y Kim (2008),17 observaron que, siempre que era posible, los pacientes preferían conservar sus dientes naturales mediante diferentes alternativas (tratamiento, retratamiento y cirugía paraendodóncica) en lugar de sustituirlos por implantes.
En: Machado R. Endodoncia. Principios biológicos y técnicos. Capítulo: Cirugía paraendodóncica. Ed. Gen, 2022.
