Sexo feminino, 40 anos, procurou o atendimento na clínica com indicação de tratamento de lesão periapical em dente 11 por observação de imagem periapical radiolúcida circunscrita. No exame clínico, aspecto normal da coroa em relação à cor e ao dente 21, além de resposta positiva e normal ao teste térmico, percussão e palpação. O exame radiográfico periapical revelou que com a mudança da angulação horizontal do feixe de raios-x, a imagem “desaparecia” do periápice, levando então à conclusão de tratar-se de sobreposição da imagem do forame incisivo.

Muitas imagens periapicais confundem o cirurgião dentista e podem fazer com que seja interpretada como uma lesão periapical de origem endodôntica. Todo o cuidado deve ser sempre tomado com relação ao exame clínico e radiográfico cuidadoso, seguindo todos os passos para se chegar ao diagnóstico. Múltiplas incidências radiográficas e aplicação da técnica de Clark é fundamental em casos como esse.

               Caso conduzido pelos alunos Karlon Costa e Robson Ribeiro, da turma VII de especialização em endodontia da HPG Brasília.

https://ferrariendodontia.com.br/livro-endodontia-ricardo/

https://www.youtube.com/watch?v=QMLd1CcjsO0&t=1130s

Trecho do capítulo: Radiologia Aplicada à Endodontia. Ferrari et al., in Machado R. Endodontia. Bases Biológicase técnicas. Ed. Gen, 2002.

Sobreposição de imagens em Endodontia
Algumas estruturas anatômicas apresentam imagens radiográficas radiolúcidas que, conforme sua posição, podem ser confundidas com rarefações ósseas periapicais de origem endodôntica. Variações na angulação do feixe de raios X (técnica de Clark), aliadas às informações prévias obtidas por meio da anamnese e do exame clínico, são fundamentais para o diagnóstico diferencial.

Na maxila, as estruturas capazes de produzir tal efeito são o canal e o forame palatino, que podem ter sua imagem sobreposta aos ápices dos incisivos centrais superiores, principalmente em radiografias com incidência distorradial. Outra estrutura anatômica frequentemente confundida com lesões periapicais em pré-molares e, principalmente molares superiores, é o seio maxilar (Figura 6.20). Sua heterogeneidade anatômica e morfológica pode produzir imagens semelhantes a lesões periapicais capazes de confundir até mesmo clínicos experientes. Também na maxila, o ligamento periodontal contíguo às raízes dos molares pode simular a presença de fraturas radiculares e canais adicionais (Figura 6.21).

Na mandíbula, as estruturas anatômicas que mais causam dúvidas na interpretação de exames radiográficos realizados por meio de diferentes técnicas são o canal mandibular – que se sobrepõe aos ápices das raízes dos molares – e o forame mentoniano – que pode mimetizar uma lesão periapical em pré-molares (Figura 6.22).

Patologias não endodônticas com manifestações radiográficas periapicais

Patologias ou alterações periapicais não causadas por comprometimentos pulpoperirradiculares podem apresentar imagens frequentemente confundidas como tais. Um exame completo do paciente, considerando inicialmente sua queixa inicial, o histórico do caso e os resultados de um minucioso exame clínico, podem, na maioria das vezes, fornecer dados que permitam um correto diagnóstico. A ausência de sinais ou sintomas e respostas normais aos testes de vitalidade, percussão e palpação em todos os dentes adjacentes à lesão já podem constituir um substancial indicativo de sua origem não endodôntica.

A interpretação radiográfica deve ser realizada com atenção e rigor, seguindo critérios específicos e objetivos, dentre os quais destacam-se: número de lesões, localização, radiolucidez, características das bordas, estruturas internas e efeitos sobre estruturas e dentes adjacentes.31 Tais quesitos, quando analisados em ordem, facilitam a determinação de hipóteses diagnósticas.

As patologias e as alterações de origem não endodôntica mais comumente diagnosticadas de maneira equivocada como tal são descritas a seguir, de acordo com sua radiolucidez.

Radiopacas

•Osteosclerose idiopática: imagem única, normalmente presente na região periapical dos dentes posteroinferiores, com radiopacidade variável, bordas irregulares e ausência de cortical (Figura 6.26). Não tem etiologia conhecida, nem requer tratamento, sendo frequentemente confundida com a osteíte condensante, causada por um processo inflamatório crônico de origem endodôntica

•Tórus mandibular: formações ósseas externas localizadas na superfície lingual mandibular conseguem produzir no exame periapical imagens radiopacas com número variável e formato arredondado, frequentemente sobrepondo-se à região periapical dos dentes inferiores (Figura 6.27). O exame clínico pode confirmar a suspeita ao se observar tais formações por meio da inspeção intraoral.

Mistas

•Displasias cemento ósseas: lesões idiopáticas nas quais há substituição do tecido ósseo por tecido fibroso. Apresentam imagem mista, sendo mais radiolúcidas na primeira fase, tornando-se mistas e em seguida radiopacas após a maturação. São mais comuns em pacientes negras, do gênero feminino e em idade adulta, autolimitantes e frequentemente diagnosticadas por meio de radiografias de rotina. Contudo, por localizarem-se na região periapical, sua presença é comumente associada à realização de tratamentos endodônticos desnecessários. As displasias cemento-ósseas subdividem-se em displasia cemento-óssea periapical, mais localizada em apenas uma região (frequentemente nos dentes anteroinferiores), e displasia cemento-óssea florida, com múltiplas imagens espalhadas pela arcada (Figura 6.28)

•Outras patologias com imagens radiográficas mistas que podem mimetizar lesões de origem endodôntica são os odontomas e o cementoblastoma benigno.

Radiolúcidas
•Cistos: diversos cistos de origem não endodôntica são capazes de produzir imagens semelhantes às oriundas a partir de comprometimentos pulpo-perirradiculares, como: o cisto periodontal lateral (normalmente localizado na região de pré-molares inferiores); o cisto dentígero (mais frequente em molares inferiores) (Figura 6.29), o ceratocisto (comum em mandíbula) (Figura 6.30), o cisto ósseo traumático e o cisto nasopalatino (frequente em dentes anterossuperiores)

•Outras patologias capazes de mimetizar lesões perirradiculares são: o tumor odontogênico adenomatoide (mais comum entre incisivos laterais e caninos superiores), a lesão de células gigantes, os fibromas e lipomas intraósseos, o ameloblastoma e os tumores malignos. Uma alteração anatômica que produz uma imagem radiolúcida na região do ângulo mandibular, mas que raramente pode aparecer na região periapical, é o defeito ósseo de Stafne.