Apicectomía en cirugía paraendodóntica.
La paciente fue sometida a tratamiento endodóntico del diente 12 con sucesivos cambios de medicación, sin remisión de la fístula. Posteriormente, se obturó el conducto para apicectomía con punta de ultrasonido. Al cabo de 1 mes, la paciente presentaba mejoría clínica y se le aconsejó continuar. Después de 5 meses, el cuadro presentaba normalidad clínica y aparente reparación radiográfica.
Caso realizado por los alumnos Joice Gandini e Igor Fajan del curso de especialización en endodoncia de la APCD Bragança Paulista.
Cirugía paraendodóntica y prótesis fija. En: Marchetti et al. Paraendodontic surgery: clinical case report. RSBO v. 5, n. 2, 2008
El paraendodoncio comprende la región periapical, la zona perirradicular y las regiones limítrofes, a las que pueden extenderse las complicaciones endodónticas.
Se sabe que el tratamiento endodóntico debe proporcionar la obliteración completa de todo el sistema de conductos radiculares. El establecimiento de un sellado adecuado tiene como objetivo evitar que los microorganismos y/o endotoxinas alcancen los tejidos apical y periapical
En situaciones en las que se observa fracaso en la terapia endodóntica convencional después de haber restaurado el diente, con un núcleo intracanal o incluso como soporte de una prótesis fija, está indicado el procedimiento quirúrgico. También en casos de lesiones periapicales persistentes o incluso con características quísticas, conductos radiculares calcificados con lesiones periapicales donde es imposible acceder a través de la cámara pulpar, instrumentos fracturados, perforaciones apicales y escalones, la forma de sortear y resolver el problema es la indicación de cirugía paraendodóntica.
Según Berbert et al. (apud Bernabé y Holland, la terminología correcta para este procedimiento es cirugía paraendodóntica, porque abarca todos los tipos de intervenciones quirúrgicas relacionadas con la endodoncia. Durante mucho tiempo, la cirugía paraendodóntica fue dominio exclusivo del cirujano oral y maxilofacial.
Recientemente comenzó a ser abordada por el endodoncista, que es el profesional más indicado para realizarla, ya que conoce en detalle la anatomía de la raíz y del conducto y sus consecuentes implicancias en un proceso periapical. La constante evolución de las técnicas endodónticas hace que los tratamientos de conductos alcancen altas cotas de éxito, pero estos procedimientos están sujetos a fallos y accidentes en su ejecución.
En caso de fracaso del tratamiento endodóntico, puede optarse por el retratamiento. Pero en los casos en que esto no es posible, la cirugía paraendodóntica es una excelente alternativa para solucionar los problemas no resueltos por los tratamientos convencionales.
La cirugía paraendodóntica es un conjunto de procedimientos destinados a solucionar las complicaciones derivadas de un tratamiento de conductos o de su fracaso. Se indica cuando no es posible acceder al sistema de conductos en dientes con lesión periapical, debido a conductos calcificados u obstruidos por instrumentos fracturados, así como en los casos en que hay material de obturación extravasado, fracaso del tratamiento convencional e imposibilidad de retratamiento, perforaciones apicales, dientes con muñón o con prótesis fija.
Las contraindicaciones pueden ser locales o generales. Las contraindicaciones locales se producen cuando es posible tratar o retroceder el conducto y cuando existe imposibilidad de acceso quirúrgico, soporte periodontal insuficiente, procesos patológicos en fase aguda y riesgo de lesión de estructuras anatómicas. Algunas de estas contraindicaciones pueden minimizarse con la experiencia del operador. Las contraindicaciones generales incluyen el precario estado de salud general del paciente y el grado de afectación sistémica.
Las modalidades quirúrgicas más utilizadas son el curetaje periapical, la apicectomía, la apicectomía con obturación retrógrada, la apicectomía con instrumentación y obturación del conducto radicular vía retrógrada y la obturación del conducto radicular simultánea al acto quirúrgico [10]. El curetaje periapical es un procedimiento quirúrgico que tiene como finalidad eliminar el tejido patológico de una lesión a nivel apical de un diente o cuerpos extraños en la región periapical [5, 10]. En algunas situaciones, en caso de necrosis pulpar y lesión perirradicular, se produce la formación de una biopelícula periapical difícil de eliminar mediante los procedimientos y medicamentos endodónticos convencionales. Esta capa está colonizada por bacterias que pueden perpetuar la lesión perirradicular. Por lo tanto, debe realizarse un curetaje periapical para eliminar la biopelícula microbiana. Para Leal et al, el curetaje debe ir siempre acompañado de una plastia apical, es decir, un alisado cuidadoso del ápice radicular. Este procedimiento es necesario porque el cemento que recubre la porción apical de la raíz está reabsorbido.
La apicectomía es la extirpación quirúrgica de la porción apical de un diente. Está indicado en numerosas situaciones clínicas, como lesiones periapicales persistentes al tratamiento convencional, perforaciones de instrumentos fracturados, eliminación de deltas apicales, presencia de reabsorción externa, entre otras
La apicectomía asociada a la obturación retrógrada consiste en extraer la porción apical de un diente, preparar una cavidad en la porción final del remanente radicular y obturar este espacio con material adecuado. En los casos en los que es necesario desinfectar y sanear el conducto radicular, se realiza su retroinstrumentación y posterior retroobturación.
La obturación del conducto simultánea a la cirugía consiste en el curetaje periapical con apicectomía de un diente, seguido de la obturación convencional del sistema de conductos durante la cirugía. Está indicado para resolver casos de lesiones periapicales crónicas extensas en las que el conducto está bien instrumentado y se han realizado numerosos intercambios de hidróxido de calcio, pero existe la presencia de exudado inflamatorio que impide la conclusión del caso.
Varios autores han relatado casos de cirugía paraendodóntica en la literatura, mostrando la diversidad de situaciones clínicas y técnicas utilizadas. Mariano y Messora realizaron apicectomías en dientes con pérdida ósea periapical extensa y, como no había soporte óseo para el apoyo del colgajo, utilizaron membrana de colágeno para guiar la regeneración tisular. En la proservación radiográfica del caso durante cuatro años, observaron una reducción completa de la zona radiolúcida con una buena reparación ósea.
Rosa et al. describieron un caso de apicectomía asociada a obturación retrógrada con MTA en un diente con prótesis fija con lesión periapical, obteniendo neoformación de tejido óseo en un periodo de siete meses.
La elección del material retroobturador es de fundamental importancia para el éxito de la cirugía paraendodóntica. Las características ideales del material retroobturador deben ser: no tóxico, no mutagénico, biocompatible e insoluble. Además, debe adherirse a la estructura dental y mantener su capacidad de sellado durante un largo periodo de tiempo, además de ser fácil de manipular, radiopaco, tener estabilidad dimensional y no verse afectado por la humedad.
Cirugía paraendodóntica y prótesis fija.
