Agrandamiento foraminal intencional: una revisión crítica. Artículo publicado en la revista Endodontic Practice (UK), en colaboración con los Profs. Dr. Ricardo Machado (SC) y Frederico Martinho (Univ. Maryland USA).
Trabajo traducido:
RESUMEN
La literatura endodóntica ha demostrado con frecuencia las dificultades para obtener un proceso de limpieza y saneamiento adecuado, especialmente en los milímetros finales de los conductos radiculares. Además, en algunos casos, la infección endodóntica se encuentra más allá de los límites de la constricción apical, es decir, en el foramen apical o más allá de él (biofilm extrarradicular). La ampliación intencionada del foramen apical pretende reducir el contingente microbiano en estas zonas hasta niveles favorables a la reparación. Por lo tanto, el objetivo de este artículo fue realizar un análisis crítico basado en la literatura, evaluando las ventajas, desventajas y riesgos locales y sistémicos de este procedimiento. Tras la revisión bibliográfica, se pudo concluir que no existen pruebas científicas que respalden la realización del ensanchamiento foraminal en seres humanos. Además, el diseño metodológico de futuros estudios en los que se realice este procedimiento debería ser aún más cuidadoso, ya que la bibliografía consultada en este artículo reitera que este procedimiento ofrece riesgos tanto locales como sistémicos.
Palabras clave: foramen apical; agrandamiento foraminal; tratamiento endodóntico.
INTRODUCCIÓN
La endodoncia es una de las especialidades odontológicas que más cambios ha experimentado en sus paradigmas debido a los avances técnicos y científicos. Sin embargo, el binomio "limpieza y conformación"(1), sigue siendo uno de los pilares de la especialidad, sobre todo en los casos en los que existe contaminación del sistema de conductos radiculares.
Debido a la complejidad anatómica, la literatura ha demostrado, a lo largo de la historia, las dificultades para obtener un adecuado proceso de limpieza y saneamiento, principalmente en los tercios apicales(2). Además, en algunos casos, la infección endodóntica se encuentra más allá de los límites de la constricción apical, es decir, en el foramen apical o más allá de él (biofilm extrarradicular)(3-5). En estas situaciones, la instrumentación intencionada del foramen apical pretende reducir el contingente microbiano en estas zonas a niveles favorables a la reparación(6, 7). Estudios previos han mostrado resultados alentadores cuando se realiza una ampliación foraminal intencionada debido a la acción mecánica de los instrumentos y a la acción química de las soluciones irrigantes(8-12).
Por lo tanto, el objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica que analice de forma crítica los probables beneficios y riesgos de la ampliación foraminal intencionada teniendo en cuenta las posibles repercusiones locales y sistémicas.
IMPACTO LOCAL
Consideraciones anatómicas
Es innegable que en los dientes en los que hay necrosis pulpar y lesiones perirradiculares, todo el trayecto del conducto radicular está contaminado(5, 13-16). Por esta razón, existe un sentido común en la literatura de que la permeabilidad foraminal es capaz de despejar el foramen apical y promover una desorganización microbiológica en esta región mediante el uso de un instrumento de calibre fino tocando ligeramente sus paredes(17, 18).
La ampliación foraminal, por su parte, se realiza mediante diferentes técnicas e instrumentos. Consiste en la ampliación mecánica del foramen apical con el objetivo de su descontaminación mediante la escisión de la dentina y el cemento contaminados(6, 19). En dientes con vitalidad pulpar, estudios previos han demostrado el favorecimiento de la reparación tisular debido a un contacto más estrecho del hidróxido de calcio con los tejidos perirradiculares(20) y la estimulación de las células de defensa tras la ampliación foraminal(7).
Sin embargo, para realizar una ampliación foraminal segura, sería necesario determinar la forma y el diámetro del foramen apical, lo cual es clínicamente imposible(21, 22)). En la mayoría de los grupos dentales, debido a que el foramen apical tiene una forma ovalada, los instrumentos endodónticos convencionales no son capaces de cumplir este objetivo(23-26). En consecuencia, no se puede lograr una limpieza adecuada(21, 26, 27).
Además, una serie de estudios clínicos han demostrado una alta frecuencia de fracturas instrumentales en el tercio apical debido a su anatomía irregular y al grado de constricción de esta región(28, 29). Aún considerando que, principalmente en los dientes posteriores, el foramen apical se localiza lateralmente al ápice radicular(30), la ampliación foraminal puede predisponer a una incidencia aún mayor de fracturas.
Otro factor limitante para la ampliación foraminal es la imposibilidad de permeabilidad foraminal. Esto ocurre debido a la presencia de curvaturas abruptas, dos o más forámenes apicales principales, deltas apicales o istmos completos o incompletos(31)
Teniendo en cuenta lo anterior, aunque la ampliación foraminal es una idea plausible desde el punto de vista microbiológico, no siempre puede llevarse a cabo. Además, en estudios clínicos controlados con muestras sólidas y criterios de inclusión y exclusión adecuados(32-35) no hay informes sobre la ampliación foraminal intencionada en los protocolos clínicos adoptados. No obstante, las tasas de éxito superan el 85% incluso en casos de necrosis radiográficamente visible y/o lesiones perirradiculares(32-34)).
Fugas de hipoclorito de sodio, hidróxido de calcio y materiales de obturación
El hipoclorito sódico es la sustancia de irrigación más aceptada y utilizada en todo el mundo(36-39). Sin embargo, tiene un efecto altamente nocivo cuando se extravasa a los tejidos perirradiculares, al seno maxilar o cuando se inyecta en la mucosa gingival(40-43) Las consecuencias más comunes de este accidente son dolor intenso, inflamación inmediata de la zona afectada, extensión del edema a la cara, los labios y la región infraorbitaria, hemorragia del conducto radicular, hemorragia intersticial con equimosis de la piel y la mucosa, infección secundaria y parestesias(44).
Otro fármaco utilizado en Endodoncia que tiene informes de extravasación con consecuencias negativas es el hidróxido de calcio. Fava, en 1993, y Marais & Van der Vyver, en 1996, informaron de casos de extravasación de hidróxido de calcio en el seno maxilar que causaron dolor agudo y reacción a cuerpo extraño(45, 46). Johannessen et al. comunicaron en 2003 un caso de extravasación de hidróxido de calcio en el conducto mandibular con dolor agudo y parestesias(47). Las lesiones neurales(48), la inflamación perirradicular grave y la necesidad de extracción del diente afectado(49) y la persistencia de lesiones perirradiculares también se han asociado a la extrusión de hidróxido de calcio(50).
Los materiales obturadores (principalmente los sólidos) también son responsables de una serie de complicaciones tras su extravasación(51-55) tales como; la incidencia de compromisos perirradiculares de tipo cuerpo extraño, reagudizaciones y dolor postoperatorio debido a la activación de respuestas inflamatorias exacerbadas(51-62). Todo el material extruido más allá del foramen apical es irritante para los tejidos perirradiculares en mayor o menor intensidad. No existen pruebas científicas que demuestren ningún beneficio que justifique la extravasación intencionada de irrigantes, pastas y cementos(63-67)
Es lícito considerar la hipótesis de que cuanto mayor sea el ensanchamiento del foramen apical, mayores serán las posibilidades de extravasación de cualquier sustancia utilizada en el conducto radicular(44). Sin embargo, son necesarias más investigaciones para demostrar esta hipótesis.
REPERCUSIONES SISTÉMICAS
Pacientes que toman o han tomado recientemente bifosfonatos
Los bifosfonatos son fármacos utilizados para el tratamiento de las enfermedades óseas y en la prevención de las metástasis tumorales(68). Su uso crónico está directamente relacionado con la osteonecrosis de los maxilares tras la realización de procedimientos odontológicos(68-71) Por tratarse de fármacos ampliamente utilizados en la actualidad, el cirujano dentista debe conocer algunos efectos probables capaces de influir en el pronóstico del tratamiento.
Específicamente relacionados con la Endodoncia, se deben tener en cuenta algunos cuidados importantes como:
- El uso de sustancias antisépticas como la clorhexidina debe realizarse con el objetivo de reducir la carga bacteriana de la cavidad oral(72) y los riesgos de bacteriemia debidos a posibles traumatismos de los tejidos blandos durante el tratamiento(68).
- Debido a que la vascularización está comprometida, constituyendo un mayor riesgo de osteonecrosis y considerando que los bifosfonatos ejercen una acción antiangiogénica, se debe evitar el uso de anestésicos con vasoconstrictores(68, 73, 74).
- Se debe tener especial cuidado para reducir al máximo los datos al tejido gingival(68, 75).
- Debe darse prioridad a las técnicas de obturación que ofrezcan menores riesgos de sobreburación y sobreextensión(34, 68, 76).
Según Katz, en 2005 y Edwards et al. en 2008(70, 71), en los pacientes que utilizan o han utilizado recientemente estos fármacos, una de las principales precauciones es establecer una longitud de trabajo próxima a la constricción apical para reducir la extrusión de restos y las reacciones inflamatorias exacerbadas durante y después del tratamiento. Además, debe evitarse la propia permeabilidad foraminal(68). Esto puede aumentar considerablemente las posibilidades de bacteriemia(68, 77). Tales afirmaciones se basan en el hecho de que los bifosfonatos interfieren directamente en el proceso de remodelación ósea y en la inhibición de los mediadores químicos del proceso inflamatorio(70, 71).
Teniendo en cuenta la necesidad de intervención endodóntica en pacientes que toman o han tomado recientemente bifosfonatos, parece obvio que la ampliación intencionada del foramen apical es un procedimiento totalmente contraindicado.
Pacientes con trastornos de la coagulación o que toman anticoagulantes
En los pacientes sanos, la hemostasia está asociada a 4 factores principales: las paredes de los vasos sanguíneos, las plaquetas, el sistema de coagulación y el sistema fibrinolítico. La constricción de los vasos sanguíneos es el primer paso, seguido de la adhesión y agregación de plaquetas y la deposición de fibrina. A continuación, el proceso de coagulación es guiado por anticoagulantes fisiológicos. La activación de la fibrinólisis se desencadena por la presencia de fibrina y activadores tisulares del plasminógeno en el lugar de formación de la fibrina, un proceso regulado por inhibidores fisiológicos como la 2-antiplasmina, la glicoproteína rica en histidina y el inhibidor del activador del plasminógeno(78, 79).
En pacientes con coagulopatías o que toman anticoagulantes, este proceso está completamente alterado, lo que provoca hemorragias excesivas incluso ante pequeños estímulos. Por lo tanto, estos pacientes pueden descuidar su salud bucodental debido al sangrado de las encías durante la higiene y, en consecuencia, se pueden observar mayores riesgos de enfermedad periodontal y caries. Por ello, el cirujano dentista debe ser consciente de la repercusión de los trastornos sanguíneos o del uso de anticoagulantes en el tratamiento de sus pacientes(80-82).
Específicamente relacionado con la Endodoncia, en pacientes con trastornos de la coagulación o bajo uso de anticoagulantes, ésta debe ser, siempre que sea posible, la primera elección en relación con la extracción del elemento dental. Sin embargo, el proceso de limpieza y saneamiento debe limitarse a los límites del conducto radicular(83). Por lo tanto, la instrumentación foraminal parece estar totalmente contraindicada.
Pacientes con alto riesgo de bacteriemia
Ya se han descrito varias complicaciones sistémicas como consecuencia de las infecciones dentales. Entre las más frecuentes se encuentran la endocarditis bacteriana, el infarto de miocardio, el absceso cerebral y las infecciones óseas, antrales y sanguíneas(84-90)).
Durante la realización de un tratamiento endodóntico, el proceso de limpieza y modelado tiene el potencial de introducir bacterias en el torrente sanguíneo y el sistema linfático(89, 91-93). Las muestras de sangre recogidas durante y después del tratamiento endodóntico de dientes con necrosis pulpar revelaron la presencia de las mismas bacterias tanto en el sistema de conductos radiculares como en el torrente sanguíneo de los pacientes evaluados(77, 94-96)Por lo tanto, los microorganismos presentes en el conducto radicular pueden llegar y asentarse en lugares alejados de su lugar de origen(93).
Se ha demostrado con frecuencia la extrusión de restos durante el proceso de limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares, independientemente de los sistemas y técnicas utilizados(97-100).
Correlacionando específicamente la extrusión de restos y el límite apical de la instrumentación, Tinaz et al. en 2005 realizaron un estudio para comparar la extrusión de restos durante la instrumentación manual y rotatoria en dientes que tenían la constricción y el foramen apical dilatados intencionadamente(101). Se dividieron 52 dientes en dos grupos con 26 especímenes cada uno según la técnica de instrumentación (manual con instrumentos de tipo K y rotatoria con el sistema Profile .04 Taper Series 29). Éstos se dividieron a su vez en dos subgrupos en los que el foramen apical se ensanchó intencionadamente mediante la acción de los instrumentos n. 15 y n. 30, dos milímetros más allá del foramen apical. La solución de irrigación utilizada fue hipoclorito sódico al 2,6%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la extrusión de restos al comparar la instrumentación manual y la rotatoria. Sin embargo, en ambas técnicas se observó una tendencia a una mayor extrusión de restos cuando la constricción y el foramen apical se habían dilatado intencionadamente.
Por lo tanto, debe evitarse un límite de instrumentación más allá del foramen apical en pacientes con alto riesgo de bacteriemia, teniendo en cuenta el mayor riesgo de propagación sistémica de microorganismos(15, 77, 85, 91, 102).
OBSERVACIONES FINALES
Las dificultades para obtener un adecuado proceso de limpieza y saneamiento, principalmente en los milímetros finales de los conductos radiculares han sido constantemente demostradas(2, 85, 103-105). En consecuencia, se ha recomendado una mayor amplitud de instrumentación buscando una acción más eficaz tanto de los instrumentos endodónticos(106, 107) como de las soluciones irrigantes(108-110) y medicamentos intracanales(12).
Además, en algunos casos, la infección endodóntica se encuentra más allá de los límites de la constricción apical, es decir, en el foramen apical o más allá de él (biofilm extrarradicular)(3-5). En estas situaciones, la instrumentación intencionada del foramen apical pretende reducir el contingente microbiano en estas zonas a niveles favorables para la reparación(6, 7).
Sin embargo, la gran verdad es que, hasta ahora, sólo existen estudios realizados en animales que comparen las tasas de éxito entre la instrumentación intencional del foramen apical y los límites de instrumentación convencionales (cerca de la constricción apical)(6, 20). Incluso teniendo en cuenta los resultados positivos encontrados en estas investigaciones, no hay forma de deducir que este procedimiento tendrá las mismas respuestas biológicas positivas en los seres humanos. Según los preceptos de la Odontología Basada en la Evidencia, deben respetarse y seguirse algunos criterios antes de realizar cualquier intervención en seres humanos. En primer lugar, deben realizarse estudios de laboratorio para construir una hipótesis plausible que pueda probarse in vivo. A continuación, deben realizarse estudios in vivo en animales para observar posibles potenciales tóxicos o nocivos de sustancias, fármacos o intervenciones quirúrgicas. Por último, son necesarios estudios clínicos longitudinales controlados para observar los resultados obtenidos demostrando o no las ventajas o desventajas de las hipótesis anteriormente consideradas(111-114).
Hablando específicamente de la ampliación foraminal intencionada, no existen pruebas científicas que respalden su realización. Hasta la fecha, no existe ningún estudio clínico aleatorizado con seguimientos longitudinales que evalúe las tasas de éxito de los tratamientos o retratamientos endodónticos en los que los límites apicales de la instrumentación se establecieron en el foramen apical o más allá de éste. Por otro lado, se han encontrado tasas de éxito considerables en estudios clínicos controlados con tamaños de muestra robustos y criterios de inclusión y exclusión adecuados en los que los límites apicales de la instrumentación se determinaron cerca de la constricción apical(5, 33, 34).
Obviamente, considerando la dinámica científica, se deben evaluar los impactos de la ampliación intencional del foramen apical en relación con el éxito de la terapia endodóntica. Sin embargo, los diseños metodológicos de estos estudios deberían ser aún más cuidadosos, ya que la literatura consultada en este artículo reitera que este procedimiento ofrece riesgos tanto locales como sistémicos para el paciente.
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