Intentional foraminal enlargement: a critical review. Trabalho publicado na revista Endodontic Practice (UK), em parceria com os Profs. Drs. Ricardo Machado (SC) e Frederico Martinho (Univ. Maryland EUA).
Trabalho traduzido:
RESUMO
A literatura endodôntica tem demonstrado frequentemente as dificuldades para obtenção de um adequado processo de limpeza e sanificação, principalmente nos milímetros finais dos canais radiculares. Além disso, em alguns casos, a infecção endodôntica encontra – se além dos limites da constrição apical, ou seja, no forame apical ou além deste (biofilme extrarradicular). A ampliação intencional do forame apical visa a diminuição do contingente microbiano nestas áreas a níveis favoráveis ao reparo. Portanto, o objetivo deste artigo foi realizar uma análise crítica baseada na literatura avaliando as vantagens, desvantagens e riscos locais e sistêmicos diante da realização deste procedimento. Após a revisão bibliográfica realizada, foi possível concluir que não existem evidências científicas que suportem a realização da ampliação foraminal em seres humanos. Além disso, o delineamento metodológico de estudos futuros onde este procedimento será realizado deve ser ainda mais cuidadoso, pois, a literatura consultada neste artigo, reitera que este procedimento oferece riscos tanto locais quanto sistêmicos.
Palavras chave: forame apical; ampliação foraminal; tratamento endodôntico.
INTRODUÇÃO
A Endodontia é uma das especialidades odontológicas que mais tem sofrido modificações em seus paradigmas em virtude das evoluções técnicas e científicas. No entanto, o binômio “cleaning and shaping” (1), continua sendo um dos pilares da especialidade, principalmente diante dos casos onde existe a contaminação do sistema de canais radiculares.
Em virtude da complexidade anatômica, a literatura tem demonstrado ao longo da história, as dificuldades de se obter um adequado processo de limpeza e sanificação, principalmente nos terços apicais (2). Além disso, em alguns casos, a infecção endodôntica encontra – se além dos limites da constrição apical, ou seja, no forame apical ou além deste (biofilme extrarradicular) (3-5). Nestas situações, a instrumentação intencional do forame apical visa à diminuição do contingente microbiano nestas áreas a níveis favoráveis ao reparo (6, 7). Estudos prévios mostraram resultados animadores quando da ampliação foraminal intencional em virtude da ação mecânica dos instrumentos e da ação química das soluções irrigadoras (8-12).
Portanto, o objetivo deste artigo é realizar uma revisão de literatura analisando criticamente os prováveis benefícios e riscos da ampliação foraminal intencional considerando possíveis repercussões locais e sistêmicas.
REPERCUSSÕES LOCAIS
Considerações anatômicas
Inegavelmente, nos dentes onde há necrose pulpar e lesões perirradiculares, todo o trajeto do canal radicular está contaminado (5, 13-16). Por este motivo, há um senso comum na literatura de que a patência foraminal é capaz de desobstruir o forame apical e promover uma desorganização microbiológica nesta região pela utilização de um instrumento de fino calibre tocando levemente as suas paredes (17, 18).
A ampliação foraminal por sua vez, é realizada por meio de diferentes técnicas e instrumentos. Esta consiste na ampliação mecânica do forame apical visando a sua descontaminação por meio da excisão da dentina e do cemento contaminados (6, 19). Em dentes com vitalidade pulpar, estudos anteriores demonstraram o favorecimento do reparo tecidual em virtude de um contato mais próximo do hidróxido de cálcio com os tecidos periradiculares (20) e da estimulação das células de defesa após a ampliação foraminal (7).
No entanto, para a realização de uma ampliação foraminal segura, seria necessária a determinação do formato e do diâmetro do forame apical, o que é impossível clinicamente (21, 22)). Na maioria dos grupos dentais, em virtude do forame apical possuir um formato ovalado, os instrumentos endodônticos convencionais não são capazes de cumprir este objetivo (23-26). Consequentemente, a realização de uma limpeza adequada não pode ser alcançada (21, 26, 27).
Além disso, uma série de trabalhos clínicos tem demonstrado uma alta frequência de fraturas de instrumentos no terço apical em virtude de sua anatomia irregular e do grau e constrição desta região (28, 29). Ainda considerando que, principalmente em dentes posteriores, o forame apical encontra – se localizado lateralmente ao ápice radicular (30), a ampliação foraminal pode predispor uma incidência ainda maior de fraturas.
Outro fator limitante à realização da ampliação foraminal é a própria impossibilidade da patência do forame. Isto ocorre em virtude da presença de curvaturas abruptas, dois ou mais forames apicais principais, deltas apicais ou istmos completos ou incompletos (31)
Levando em consideração o que foi exposto, a ampliação foraminal, embora seja uma ideia plausível do ponto de vista microbiológico, nem sempre pode ser realizada. Além disso, em estudos clínicos controlados com amostras robustas e adequados critérios de inclusão e exclusão (32-35) não existem relatos sobre a ampliação foraminal intencional nos protocolos clínicos adotados. Mesmo assim as taxas de sucesso ultrapassam os 85% mesmo em casos de necrose e/ou lesões perirradiculares visíveis radiograficamente(32-34)).
Extravasamento de hipoclorito de sódio, hidróxido de cálcio e materiais obturadores
O hipoclorito de sódio é a substância irrigadora mais aceita e utilizada mundialmente (36-39). No entanto, este tem um efeito altamente nocivo quando extravasado para os tecidos perirradiculares, seio maxilar ou quando injetado na mucosa gengival (40-43) As consequências mais comuns deste acidente são: dor severa, inflamação imediata da área afetada, extensão do edema para a face, lábios e região infraorbital, hemorragia oriunda do canal radicular, hemorragia intersticial com equimose de pele e mucosa, infecção secundária e parestesia (44).
Outro fármaco utilizado na Endodontia que possui relatos de extravasamento com consequências negativas é o hidróxido de cálcio. Fava, em 1993 e Marais & Van der Vyver, em 1996 relataram casos de extravasamento de hidróxido de cálcio no seio maxilar causando dor aguda e reação de corpo estranho (45, 46). Johannessen et al., em 2003, relataram um caso de extravasamento de hidróxido de cálcio para o canal mandibular com dor aguda e parestesia (47). Lesões neurais (48), inflamação perirradicular severa e necessidade de extração do elemento dental envolvido (49)e a persistência de lesões perirradiculares também já foram associados a extrusão do hidróxido de cálcio (50).
Os materiais obturadores (principalmente os sólidos) também são responsáveis por uma série de complicações após o seu extravasamento (51-55) como; a incidência de comprometimentos perirradiculares do tipo corpo estranho, flare – ups e dor pós operatória pela ativação de respostas inflamatórias exacerbadas (51-62). Todo material extruído além do forame apical é irritante aos tecidos perirradiculares em maior ou menor intensidade. Não existem evidências científicas comprovando qualquer benefício que justifique o extravasamento intencional de irrigantes, pastas e cimentos (63-67)
É lícito considerar a hipótese de que quanto maior a ampliação do forame apical, maiores as chances de extravasamento de qualquer substância utilizada no canal radicular (44). No entanto, mais pesquisas são necessárias para comprovar esta hipótese.
REPERCUSSÕES SISTÊMICAS
Pacientes que estejam fazendo ou fizeram uso de bifosfonatos recentemente
Bifosfonatos são medicamentos utilizados para o tratamento de doenças ósseas e na prevenção de metástases tumorais (68). Seu uso crônico está diretamente relacionado à osteonecrose dos maxilares após a realização de procedimentos odontológicos (68-71) Como são drogas amplamente utilizadas na atualidade, o cirurgião-dentista deve estar atento a alguns prováveis efeitos capazes de influenciar o prognóstico do tratamento.
Especificamente relacionado à Endodontia, alguns cuidados importantes devem ser considerados como:
- A utilização de substâncias antissépticas como a clorexidina deve ser realizada objetivando reduzir a carga bacteriana da cavidade oral (72) e os riscos de bacteremia em virtude de possíveis traumatismos aos tecidos moles durante a realização do tratamento (68).
- Em virtude de a vascularização estar comprometida, constituindo um risco maior à osteonecrose e, considerando que os bifosfonatos exercem uma ação antiangiogênica, o uso de anestésicos com vasoconstritores deve ser evitado (68, 73, 74).
- Cuidados especiais devem ser tomados objetivando reduzir ao máximo os dados ao tecido gengival (68, 75).
- Devem ser priorizadas técnicas de obturação que ofereçam menores riscos de sobreobturação e sobreextensão (34, 68, 76).
Segundo Katz, em 2005 e Edwards et al., em 2008 (70, 71), em pacientes que estejam fazendo uso ou se utilizaram destas drogas recentemente, um dos principais cuidados é o estabelecimento de um comprimento de trabalho próximo da constrição apical visando a diminuição da extrusão de debris e reações inflamatórias exacerbadas durante e após o tratamento. Além disso, a própria patência foraminal deve ser evitada (68). Isto pode elevar consideravelmente as chances de bacteremia (68, 77). Tais afirmações estão pautadas no fato de que os bifosfonatos interferem diretamente no processo de remodelação óssea e na inibição de mediadores químicos do processo inflamatório (70, 71).
Considerando o que foi exposto, diante da necessidade de intervenções endodônticas em pacientes que fazem ou fizeram uso de bifosfonatos recentemente, nos parece óbvio que a ampliação intencional do forame apical seja um procedimento completamente contra indicado.
Pacientes portadores de distúrbios de coagulação ou sob uso de anticoagulantes
Em pacientes saudáveis a hemostasia está associada a 4 fatores principais: paredes do vasos sanguíneos, plaquetas sanguíneas, sistema de coagulação e sistema fibrinolítico. A constrição dos vasos sanguíneos constitui – se na primeira etapa, seguida da adesão e agregação plaquetária e deposição de fibrina. Em seguida o processo de coagulação é guiado por anticoagulantes fisiológicos. Activation of fibrinolysis is triggered by the presence of fibrin and tissue-type plasminogen activators at the site of fibrin formation, a process regulated by physiologic inhibitors such as 2-antiplasmin, histidine-rich glycoprotein, and plasminogen activator inhibitor (78, 79).
Em pacientes portadores de coagulopatias ou sob uso de anticoagulantes, este processo é completamente alterado resultando em sangramentos excessivos mesmo diante de pequenos estímulos. Portanto, estes pacientes podem negligenciar sua saúde bucal em virtude do sangramento gengival durante a higienização e, consequentemente, maiores riscos a doença periodontal e cárie podem ser observados. Visto isto, o cirurgião dentista deve estar ciente do impacto das desordens sanguíneas ou do uso de anticoagulantes no tratamento de seus pacientes (80-82)
Especificamente relacionado à Endodontia, em pacientes portadores de distúrbios de coagulação ou sob uso de anticoagulantes, esta deve ser, sempre que possível, a primeira escolha em relação à extração do elemento dental. No entanto, o processo de limpeza e sanificação deve ser confinado aos limites do canal radicular (83). Portanto, a instrumentação foraminal parece ser completamente contra indicada.
Pacientes com alto risco de bacteremia
Várias complicações sistêmicas já foram relatadas como consequência de infecções odontológicas. Dentre as mais frequentes cita – se a endocardite bacteriana, o infarto do miocárdio, o abscesso cerebral e as infecções ósseas, antrais e sanguíneas (84-90)).
Durante a realização do tratamento endodôntico, o processo de limpeza e modelagem tem potencial para inserir bactérias na corrente sanguínea e no sistema linfático (89, 91-93). Amostras de sangue coletadas durante e após o tratamento endodôntico de dentes com necrose pulpar revelaram a presença das mesmas bactérias tanto no sistema de canais radiculares quanto na corrente sanguínea dos pacientes avaliados (77, 94-96)Portanto, microrganismos presentes no canal radicular podem alcançar e se instalar em locais distantes do seu local de origem (93).
A extrusão de debris durante o processo de limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares tem sido frequentemente demonstrada, independente dos sistemas e das técnicas utilizadas (97-100).
Especificamente correlacionando a extrusão de debris e o limite apical de instrumentação, Tinaz et al., em 2005, realizaram um estudo no intuito de comparar a extrusão de debris durante a instrumentação manual e rotatória em dentes que tiveram a constrição e o forame apical intencionalmente dilatados (101). Cinquenta e dois dentes foram divididos em dois grupos com 26 espécimes cada de acordo com a técnica de instrumentação (manual com instrumentos tipo K e rotatórios utilizando o sistema Profile .04 Taper Series 29). Estes ainda foram divididos em dois sub-grupos onde os forames apicais foram intencionalmente ampliados pela ação de instrumentos n. 15 e n. 30, dois milímetros além do forame apical. O hipoclorito de sódio a 2,6% foi a solução irrigadora utilizada. Não foram comprovadas diferenças estatisticamente significantes em relação à extrusão de debris comparando a instrumentação manual e rotatória. No entanto, em ambas as técnicas houve uma tendência a maior extrusão de debris quando a constrição e o forame apical haviam sido intencionalmente mais dilatados.
Portanto, um limite de instrumentação além do forame apical deve ser evitado em pacientes com alto risco de bacteremia considerando o maior risco de propagação sistêmica de microrganismos (15, 77, 85, 91, 102).
CONCLUDING REMARKS
As dificuldades para a obtenção de um adequado processo de limpeza e sanificação, principalmente nos milímetros finais dos canais radiculares, tem sido constantemente demonstradas (2, 85, 103-105). Consequentemente, uma maior amplitude de instrumentação tem sido preconizada visando uma ação mais efetiva tanto dos instrumentos endodônticos (106, 107) quanto das soluções irrigadoras (108-110) e medicações intracanal (12).
Além disso, em alguns casos, a infecção endodôntica encontra – se além dos limites da constrição apical, ou seja, no forame apical ou além deste (biofilme extrarradicular) (3-5). Nestas situações, a instrumentação intencional do forame apical visa à diminuição do contingente microbiano nestas áreas a níveis favoráveis ao reparo (6, 7).
Porém, a grande verdade é que, até o momento, somente dispõem – se de estudos realizados em animais comparando os índices de sucesso entre a instrumentação intencional do forame apical e limites de instrumentação convencionais (próximos da constrição apical) (6, 20). Mesmo considerando os resultados positivos encontrados nestas pesquisas, não há como inferir que este procedimento terá as mesmas respostas biológicas positivas em seres humanos. Segundo os preceitos da Odontologia Baseada em Evidências Científicas, alguns critérios precisam ser respeitados e seguidos antes da realização de qualquer intervenção em seres humanos. Primeiramente, devem ser realizados estudos laboratoriais para que seja construída uma hipótese plausível a ser testada in vivo. Em seguida, devem ser realizados estudos in vivo em animais para observação de possíveis potenciais tóxicos ou nocivos de substâncias, drogas ou intervenções cirúrgicas. Finalmente, são necessários estudos clínicos longitudinais controlados para observar os resultados obtidos comprovando ou não as vantagens ou desvantagens da hipótese previamente considerada (111-114).
Especificamente falando sobre a ampliação foraminal intencional, não existem evidências científicas que suportem a sua realização. Até o momento, não existe se quer um estudo clínico randomizado com acompanhamentos longitudinais avaliando os índices de sucesso de tratamentos ou retratamentos endodônticos onde os limites apicais de instrumentação foram estabelecidos no forame apical ou além deste. Por outro lado, índices consideráveis de sucesso têm sido encontrados em estudos clínicos controlados com amostras robustas e adequados critérios de inclusão e exclusão onde os limites apicais de instrumentação foram determinados próximos da constrição apical (5, 33, 34).
Obviamente, considerando a dinâmica cientifica, os impactos da ampliação intencional do forame apical em relação ao sucesso da terapia endodôntica devem ser avaliados. No entanto, os delineamentos metodológicos destes estudos devem ser ainda mais cuidadosos, pois, a literatura consultada neste artigo, reitera que este procedimento oferece riscos tanto locais quanto sistêmicos ao paciente.
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